Bàng quang tăng hoạt (do nguyên nhân thần kinh còn được gọi là Bàng quang thần kinh - Neurogenic Bladder)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Đại cương
Những bệnh nhân có triệu chứng tiểu gấp, tiểu són, tiểu nhiều lần trong ngày, tiểu đêm trước đây được gọi bằng nhiều tên khác nhau như: "Bàng quang kích thích", "Bàng quang bất ổn định", "Bàng quang co thắt", "Bàng quang thần kinh"... Năm 1997 các tác giả Abrams P. và Wein A. lần đầu tiên nêu ra khái niệm "Bàng quang tăng hoạt - OAB - Overactive Bladder) để thống nhất các tên gọi khác nhau. Năm 2002 Hiệp hội Tiêu Tiểu tự chủ quốc tế (International Continent Sociaty - ICS) chính thức chấp nhận sử dụng cụm từ Bàng quang tăng hoạt (OAB) và đưa ra những định nghĩa rất cụ thể và cho đến nay được chấp nhận rộng rãi.
- Để chẩn đoán bàng quang tăng hoạt cần có các triệu chứng:
+ Tiểu gấp: người bệnh mót đi tiểu đột ngột, không thể kìm nén được đòi hỏi phải đi tiểu ngay.
+ Tiểu nhiều lần trong ngày: đi tiểu trên 8 lần trong ngày tính từ khi thức dậy cho đến khi đi ngủ.
+ Tiểu đêm: người bệnh phải thức dậy đi tiểu hơn 1 lần trong đêm, không tính các lần thức dậy vì các lý do khác.
+ Tiểu són: tiểu són khi có tăng áp bàng quang đột ngột như ho, hắt hơi, rặn hoặc tiểu són khi có mót tiểu
Chẩn đoán xác định khi: Triệu chứng Tiểu gấp là bắt buộc cộng với ít nhất một trong các triệu chứng còn lại
- Chẩn đoán thể:
+ Bàng quang tăng hoạt thể khô: nếu tiểu gấp mà không bị són tiểu, không kể do tăng áp lực ổ bụng đột ngột như ho, hắt hơi...
+ Bàng quang tăng hoạt thể ướt: nếu tiểu gấp kèm theo són tiểu.
Các biểu hiện trên không do nhiễm khuẩn tiết niệu, tổn thương tại chỗ bàng quang hoặc bệnh chuyển hóa gây ra.
1.1. Giải phẫu bàng quang, niệu đạo
1.1.1. Bàng quang
Bàng quang là một túi chứa nước tiểu, nằm trong hố chậu nhỏ sau khớp mu bên dưới và ngoài phúc mạc. Cấu tạo bàng quang từ lòng bàng quang ra là lớp niêm mạc rồi đến lớp cơ trơn (detrusor). Hình dạng bàng quang tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong. Khi không có nước tiểu bàng quang xẹp xuống, khi đầy nước tiểu bàng quang căng tròn giống hình quả lê và nhô vào ổ bụng gọi là cầu bàng quang. Chỉ khám được cầu bàng quang khi bệnh nhân bị bí tiểu.
Ở cổ bàng quang - niệu đạo, cơ trơn bàng quang dày lên tạo thành cơ vòng niệu đạo trong, hoạt động theo sự điều khiển của hệ thần kinh tự chủ không theo ý muốn. Ngược lại, cơ vòng niệu đạo ngoài là cơ vân hoạt động theo sự chỉ đạo của thần kinh trung ương và theo ý muốn.
1.1.2. Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang đưa ra ngoài nhờ động tác đi tiểu. Niệu đạo nữ ngắn, khoảng 2-4 cm và tương đối thẳng. Niệu đạo nam dài khoảng 17 cm, gồm đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt, niệu đạo màng và niệu đạo dương vật.
Hình 1: Bàng quang và hệ thống thần kinh chi phối bàng quang
1.1.3. Tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt thuộc hệ sinh dục, không thuộc hệ tiết niệu nhưng có liên quan chặt chẽ với hệ tiết niệu vì nó ôm quanh đoạn niệu đạo sau khi ra khỏi bàng quang, đoạn niệu đạo này được gọi là niệu đạo tiền liệt. Tuyến tiền liệt tiết ra tinh dịch và nằm ngay dưới cổ bàng quang quanh niệu đạo, nặng khoảng 20-25 gam. Khi tuyến tiền liệt to gây đè ép niệu quản gây ra đái khó, bí đái.
1.2. Phản xạ đi tiểu
Ở người lớn, thể tích bàng quang khi giãn căng có thể chứa khoảng 800 - 1000 ml. Khi thể tích nước tiểu tăng lên 200 - 300 ml, áp lực trong bàng quang tăng gây cảm giác buồn đi tiểu.
- Nước tiểu đổ đầy bàng quang sẽ kích thích các thụ cảm thể áp lực ở thành bàng quang tạo ra các điện thế động, các xung thần kinh được dẫn truyền theo các sợi thần kinh cảm giác truyền đến đoạn cùng của tủy sống (S3). Từ tủy sống phát ra hai luồng tín hiệu:
+ Luồng thứ nhất đi đến cơ vòng niệu đạo trong, làm giãn cơ vòng này.
+ Luồng thứ hai đi lên trung tâm đi tiểu ở cầu não (cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúng hoạt động nhịp nhàng với nhau) rồi tới vỏ não (trung tâm kiểm soát đi tiểu nằm ở thùy thái dương). Từ vỏ não các xung động đi xuống chỉ huy co thắt hoặc giãn cơ vòng niệu đạo ngoài (là cơ thắt vân) để chỉ huy việc đi tiểu chủ động.
- Khi các cơ vòng đã giãn, từ trung tâm tủy sống (S3) phát tín hiệu đi theo dây thần kinh phó giao cảm thuộc thần kinh chậu đến bàng quang gây co thắt cơ bàng quang. Dòng nước tiểu chảy ra khi áp lực trong bàng quang tăng cao hơn áp lực ở niệu đạo.
- Khi không muốn đi tiểu, vỏ não sẽ ức chế phản xạ đi tiểu bằng cách ức chế trung tâm đi tiểu tại cầu não khiến cơ vòng niệu đạo ngoài, cơ vòng niệu đạo trong đóng lại. Đồng thời ức chế co cơ bàng quang.
Như vậy, hoạt động bình thường của quá trình đi tiểu (đi tiểu theo ý muốn) đòi hỏi phải có sự toàn vẹn của vỏ não (thùy thái dương), cầu não, tủy sống, cơ bàng quang, cơ vòng niệu đạo, các dây thần kinh dẫn truyền. Quá trình cơ học của sự đi tiểu được điều phối bởi trung tâm tiểu tiện ở cầu não (pontine micturition center - PMC). Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang co thắt thì cơ thắt niệu đạo giãn ra để đi tiểu. Khi trung tâm tiểu tiện ở cầu não bị ức chế, nhu cầu đi tiểu mất đi, và cho phép người ta có thể trì hoãn đi tiểu cho đến khi thấy thuận lợi về mặt không gian và thời gian. Khi thời điểm đi tiểu thuận lợi, não gửi những tín hiệu kích thích đến cầu não, cho phép cơ thắt niệu đạo mở ra và cơ bàng quang co bóp để tống xuất nước tiểu ra ngoài.
Trung tâm đại, tiểu tiện của tủy sống nằm ở tủy cùng tương ứng S3, chịu trách nhiệm cho co thắt cơ bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên phát (primitive voiding center). Ở trẻ em, trung tâm kiểm soát đi tiểu ở não chưa phát triển đầy đủ để kiểm soát bàng quang. Vì vậy, kiểm soát đi tiểu ở trẻ em và trẻ lớn chủ yếu do những tín hiệu đến từ trung tâm đi tiểu ở tuỷ cùng. Khi nước tiểu của trẻ đầy bàng quang, tín hiệu kích thích được gửi đến trung tâm ở tuỷ cùng. Khi tín hiệu này được tuỷ cùng nhận biết, thì trung tâm phản xạ tuỷ sống tự động kích thích cơ bàng quang co thắt. Kết quả là sự co thắt cơ bàng quang tự động gây ra đi tiểu không theo ý muốn nhưng sự đi tiểu được điều hoà. Đây là lý do tại sao trẻ nhỏ thường phải mang tã cho tới khi có tập luyện đi nhà vệ sinh. Khi trẻ lớn, não trẻ phát triễn đầy đủ, dần dần kiểm soát được bàng quang và cơ thắt để ức chế sự co thắt ngoại ý cho tới khi đạt được kiểm soát hoàn toàn. Sự kiểm soát đi tiểu theo ý muốn xảy ra khoảng 3-4 tuổi. Tại thời điểm này, quá trình kiểm soát đi tiểu di chuyển tử trung tâm điều khiển tiểu tiện ở tuỷ sống cùng lên trung tâm ở võ não.
Cảm giác muốn đi tiểu thường do căng thành bàng quang, nhưng sự kích thích bàng quang do nhiễm trùng, tia xạ, hóa chất như cyclophosphamide, ung thư, sỏi bàng quang … có thể gây cảm giác muốn đi tiểu mặc dù bàng quang vẫn chưa đầy nước tiểu gây ra hiện tượng đái rắt.
1.3. Sinh lý bệnh của bàng quang thần kinh
1.3.1. Khái niệm bàng quang thần kinh
Quá trình đi tiểu bình thường đòi hỏi sự toàn vẹn của hệ thần kinh, cả thần kinh trung ương và thần kinh giao cảm và sự hoạt động bình thường của cơ bàng quang (cơ detrusor) và cơ thắt niệu đạo (cơ thắt niệu đạo trong là cơ trơn, cơ thắt niệu đạo ngoài là cơ vân). Khi các tổ chức này bị tổn thương sẽ dẫn đến các rối loạn bài xuất nước tiểu từ bàng quang.
Khi rối loạn bài xuất nước tiểu từ bàng quang do tổn thương của hệ thống thần kinh mà không phải do tổn thương của hệ thống cơ bàng quang hay niệu đạo thì được gọi là hội chứng bàng quang thần kinh, biểu hiện lâm sàng của nó là rối loạn bài tiểu (bí tiểu cấp tính, hội chứng bàng quang tăng hoạt, đái dầm liên tục), thường gặp nhất là triệu chứng của Hội chứng bàng quang tăng hoạt (tiểu gấp, tiểu són, tiểu nhiều lần trong ngày, tiểu đêm hoặc đái dầm ngắt quãng. Mời các bạn đọc thêm trong: http://hahoangkiem.com/benh-than/hoi-chung-bang-quang-tang-hoat-khong-do-nguyen-nhan-than-kinh-325.html).
Nếu tổn thương hệ thần kinh chi phối tiểu tiện thì toàn bộ tiến trình đi tiểu bị ảnh hưởng. Nếu một phần trong hệ thần kinh trung ương bị tổn thương, bao gồm vỏ não thùy thái dương, cầu não, tuỷ sống, sẽ gây ra rối loạn chức năng đi tiểu như bí tiểu cấp tính, bàng quang tăng hoạt gây tiểu gấp, tiểu són, tiểu nhiều lần trong ngày, tiểu đêm hoặc đái dầm ngắt quãng. Nếu thần kinh cùng, và thần kinh ngoại vi chi phối bàng quang bị tổn thương gây liệt mềm cả cơ bàng quang và các cơ thắt niệu đạo sẽ gây ra đái dầm liên tục.
Tiểu không kiểm soát có thể do nguyên nhân rối loạn chức năng bàng quang hoặc cơ thắt niệu đạo hay cả hai. Bàng quang tăng hoạt ( OAB - Overactive Bladder: bàng quang co thắt) thường biểu hiện những triệu chứng của tiểu gấp không kiểm soát ngắt quãng, còn nếu cơ thắt giảm hoạt động (giảm trương lực) thì có triệu chứng tiểu không kiểm soát gắng sức. Sự kết hợp của tăng hoạt cơ bàng quang và bất hoạt cơ thắt có thể đưa đến triệu chứng hỗn hợp.
1.3.2. Tổn thương não
Tổn thương vỏ não hoặc cầu não phá huỷ sự kiểm soát trung ương, gây mất kiểm soát hoàn toàn đường tiểu. Phản xạ của đường tiểu dưới - phản xạ đường tiểu sơ khai (primitive) - vẫn còn bình thường. Người bệnh sẽ có triệu chứng của bí tiểu cấp hoặc bàng quang tăng hoạt, cơ bàng quang co thắt (spastic bladder). Bàng quang tăng hoạt biểu hiện tống xuất nước tiểu không tự chủ nhanh và thường xuyên với số lượng ít (đái dầm ngắt quãng) và bàng quang chứa đựng được ít nước tiểu. Thường bệnh nhân chạy tới nhà vệ sinh nhanh và thường rỉ nước tiểu trước khi đến đích. Bệnh nhân thường thức dậy ban đêm để đi tiểu.
Tổn thương điển hình của não là đột quỵ não, u não, Parkinson. Liệt võ não, hội chứng Shy-Drager cũng có thể đưa đến tổn thương não.
1.3.3. Tổn thương tủy sống
Những bệnh lý tổn thương tủy sống nằm giữa cầu não và tuỷ cùng cũng làm cho bàng quang co thắt hay hiện nay được gọi là bàng quang tăng hoạt. Bệnh nhân liệt nửa người hay liệt tứ chi thì khởi đầu sau chấn thương tủy sống, bệnh nhân đi vào giai đoạn sốc tuỷ, khi đó thần kinh trung ương bị ức chế hoàn toàn. Sau 6-12 tuần, thần kinh trung ương hoạt động trở lại, lúc này làm tăng kích thích lên cơ quan bị ảnh hưởng. Chẳng hạn co rút chân tay.
Giai đoạn đầu, những bệnh nhân này thường có bí tiểu cấp. Giai đoạn sau thường biểu hiện bàng quang tăng hoạt, tống xuất nước tiểu nhanh và thường xuyên. Rối loạn đi tiểu giống như tổn thương não ngoại trừ co thắt quá mức cơ thắt niệu đạo ngoài. Nếu cả cơ bàng quang và cơ thắt bị co thắt cùng lúc, lúc đó bệnh nhân cảm thấy muốn đi tiểu dữ dội nhưng chỉ có một ít nước tiểu rỉ ra, gọi là bất đồng vận bàng quang – cơ thắt.
Nguyên nhân của tổn thương tuỷ thường gặp là chấn thương do tai nạn giao thông. Xơ tủy rải rác là các nguyên nhân thường gặp của tổn thương tuỷ sống ở người trẻ. Trong dị tật nứt đốt sống có 3 thể: thể kín, thể thoát vị màng tủy, thể thoát vị tủy - màng tủy, thì hai thể sau có thể có bàng quang co thắt và/hoặc niệu đạo mở. Trái lại, vài bệnh nhân có thoát vị màng tuỷ có thể có bàng quang giảm co thắt thay vì bàng quang tăng co thắt.
1.3.4. Tổn thương tuỷ cùng
Tổn thương của tuỷ sống ở vị trí tuỷ cùng có thể gây rối loạn tống xuất nước tiểu của bàng quang. Nếu là hội chứng bàng quang thần kinh cảm giác, bệnh nhân sẽ không có cảm giác khi bàng quang đầy. Trong trường hợp bàng quang thần kinh vận động thì có cảm giác bàng quang đầy nhưng cơ bàng quang (detrusor) không co thắt, gọi là cơ bàng quang mất phản xạ. Những bệnh nhân này có khó khăn khi tống xuất nước tiểu và có tiều không kiểm soát tràn đầy (overflow), bàng quang dần dần căng trướng cho đến khi nước tiểu trào ra (đái dầm ngắt quãng). Nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩa đệm, tổn thương vỡ xương chậu, sau phẫu thuật cột sống, phẫu thuật cắt tử cung, hoặc phẫu thuật vùng bụng bẹn.
Một vài thiếu niên có thể đột ngột có bất thường đi tiểu và thường do hội chứng Tethered cord, một bệnh thần kinh do đầu tuỷ sống cùng dính vào xương cùng và không thể kéo dài khi trẻ lớn. Thiếu máu tuỷ sống xảy ra, làm cho mất chức năng đi tiểu.
1.3.5. Tổn thương hệ thần kinh tự động
Trong điều kiện bình thường, bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo hoạt động chủ yếu dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động làm cho bàng quang tăng thể tích mà không tăng áp lực cơ bàng quang và kích thích làm cho cơ thắt niệu đạo trong vẫn đóng để giữ nước tiểu. Hoạt động của thần kinh giao cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, phản xạ đi tiểu bị ức chế.
Hệ phó giao cảm hoạt động đối nghịch với hệ giao cảm. Về chức năng đi tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích cơ bàng quang co thắt. Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao cảm ảnh hưởng lên cơ thắt niệu đạo trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong giãn ra và mở thông bàng quang với niệu đạo. Thêm vào đó, hoạt động của thần kinh thẹn bị ức chế làm cho cơ thắt niệu đạo ngoài mở ra và khởi động đi tiểu theo ý muốn.
Khi hệ thần kinh tự động bị tổn thương như trong bệnh đái tháo đường sẽ gây rối loạn bài xuất nước tiểu.
2. Lâm sàng hội chứng bàng quang thần kinh theo nguyên nhân
2.1. Tổn thương não
Tổn thương não là những tổn thương từ cầu não trở lên thường gặp các nguyên nhân tai biến mạch máu não, u não, bệnh Parkinson, hội chứng Shy-Drager syndrome.
2.1.1. Tai biến mạch máu não
Sau cơn đột quỵ não, bệnh nhân có thể đi vào thời kỳ sốc não cấp thoáng qua, trung khu tiểu tiện ở tủy cùng không được kiểm soát bởi thần kinh trung ương. Giai đoạn này bệnh nhân bị bí tiểu, bàng quang căng tức, mất phản xạ cơ bàng quang. Vào khoảng 25% số bệnh nhân có bí tiểu cấp sau đột quị.
Giai đoạn sốc não qua đi, bàng quang có tình trạng tăng phản xạ nhưng còn hoạt động đồng bộ với cơ thắt. Bởi vì trung khu tiểu tiện cầu não được giải phóng khỏi ức chế từ vỏ não gây ra bàng quang tăng hoạt. Bệnh nhân có triệu chứng của tăng phản xạ cơ bàng quang. Bệnh nhân sẽ phàn nàn có những triệu chứng tiểu nhiều lần, tiểu gấp không kiểm soát.
Điều trị cho giai đoạn sốc não là đặt thông tiểu lưu. Khi bàng quang tăng phản xạ thì điều trị bằng thuốc kháng cholinergic để cải thiện giai đoạn đổ đầy của bàng quang.
2.1.2. U não
Tăng phản xạ cơ bàng quang nhưng cơ thắt còn hoạt động đồng bộ là những dấu hiệu thường gặp khi ghi niệu động học ở bệnh nhân có u não.
Biểu hiện lâm sàng là bàng quang tăng hoạt. Khi có dấu hiệu cơ bàng quang tăng phản xạ thì bệnh nhân thường có tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát. Thuốc điều trị được lựa chọn đầu tiên vẫn là thuốc kháng cholinergic.
2.1.3. Bệnh Parkinson
Parkinson là bệnh do giảm tiết dopamine của tế bào thần kinh não giữa (substantia nigra). Thiếu dopamine và gia tăng hoạt động cholinergic của corpus striatum. Những triệu chứng co cứng cơ, chậm chạp, run cơ xương… Triệu chứng của tiết niệu là bàng quang tăng hoạt bao gồm tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không kiểm soát.
Dấu hiệu điển hình của Parkinson là cơ bàng quang tăng phản xạ phối hợp với cơ thắt niệu đạo trong giảm động. Cơ thắt vân (cơ thắt niệu đạo ngoài) thường biểu hiện co thắt rất yếu.
Giống như những tổn thương trên cầu não, điều trị cơ bàng quang tăng phản xạ là thuốc kháng cholinergic.
Nếu bệnh nhân Parkinson có triệu chứng bí tiểu do u xơ tuyến tiền liệt, chẩn đoán hội chứng bàng quang thần kinh nên dựa vào niệu động học đa kênh. Nguyên nhân thường gặp của tiểu không kiểm soát sau cắt tiền liệt tuyến toàn phần với bệnh Parkinson là do cơ bàng quang tăng phản xạ.
Nếu cắt tiền liệt tuyến nội soi được thực hiện không có niệu động học để xác định có tắc nghẽn, bệnh nhân có thể trở nên tiểu không kiểm soát hoàn toàn sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến.
2.1.4. Hội chứng Shy-Drager
Hội chứng Shy-Drager hiếm gặp, tổn thương thoái hóa ảnh hưởng đến thần kinh trung ương với teo nhiều cơ quan. Ngoài triệu chứng giống như Parkinson bệnh nhân còn có những triệu chứng mất điều hòa vỏ não và rối loạn chức năng tự động là thường gặp. Bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, không biết đau, và tiểu không kiểm soát.
Thoái hóa nhân Onuf làm cho thoái hóa cơ thắt niệu đạo ngoài. Teo thần kinh giao cảm, gây mất chức năng của bàng quang và cổ bàng quang mở.
Niệu động học là cơ bàng quang tăng hoạt, mặc dù vài người có thể có bàng quang mất phản xạ hoặc bàng quang co bóp yếu. Thường cơ thắt niệu đạo trong mở ra khi nghỉ và cơ thắt vân (cơ thắt niệu đạo ngoài) mất kiểm soát thần kinh.
Điều trị hội chứng này là làm tăng cường pha chứa đựng của bàng quang với thuốc kháng cholinergic đồng thời đặt thông tiểu ngắt quãng hoặc thông tiểu lưu. Bệnh nhân có hội chứng này nên tránh cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến, vì nguy cơ tiểu không kiểm soát toàn bộ.
2.2. Tổn thương tủy sống
2.2.1. Chấn thương tủy sống
Khi một bệnh nhân có chấn thương tủy sống. Đặc biệt do tai nạn giao thông thì phản ứng đầu tiên là sốc tủy. Trong giai đoạn sốc tủy này bệnh nhân sẽ có liệt mềm dưới vị trí chấn thương, phản xạ hoạt động bản thể ức chế hay không có.
Phản xạ hậu môn hay phản xạ hành hang thường không có. Hoạt động của thần kinh tự động bị ức chế, và bệnh nhân sẽ có bí tiểu hay táo bón. Dấu hiệu trên niệu động học giống với cơ bàng quang và trực tràng mất phản xạ. Tuy nhiên hoạt động của cơ thắt niệu đạo trong và ngoài còn bình thường.
Giai đoạn sốc tủy xảy ra 6-12 tuần, có thể kéo dài hơn trong vài trường hợp. Trong giai đoạn này bàng quang nên được dẫn lưu bằng thông tiểu ngắt quãng hay thông tiểu lưu.
Khi qua giai đoạn sốc tủy, chức năng bàng quang phục hồi nhưng tăng phản xạ kích thích cơ bàng quang gây nên tình trạng bàng quang tăng hoạt. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có mất đồng vận bàng quang và cơ thắt (cả bàng quang và cơ thắt đều co thắt quá mức). Xét nghiệm niệu động học nên thực hiện định kỳ để theo dõi sự thay đổi của cơ bàng quang. Trong kết quả niệu động học, khi truyền vào bàng quang nước muối đẳng trương lạnh, có thể thấy sự trở về bình thường của phản xạ giúp đánh giá tốt tổn thương.
2.2.2. Tổn thương tủy sống đoạn trên đốt ngực 6
Bệnh nhân có tổn thương đứt ngang hoàn toàn trên đốt sống ngực 6 thường có dấu hiệu niệu động học tăng phản xạ cơ bàng quang, mất tương hợp cơ thắt vân và cơ thắt trơn. Biến chứng duy nhất của tổn thương này là mất phản xạ tự động.
Phản xạ tự động bị rối loạn, biểu hiện tình trạng đáp ứng giao cảm quá mức đối với mọi kích thích dưới vị trí của tổn thương. Điều này xảy ra thường gặp nhất đối với chấn thương tủy sống cổ. Thông thường, những sự kiện khởi động là những thao tác tác động vào vùng bàng quang trực tràng gây ra căng trướng bàng quang, trực tràng.
Những triệu chứng của rối loạn phản xạ tự động bao gồm đổ mồ hôi, nhức đầu, tăng huyết áp, nhịp tim chậm phản xạ. Xử trí cấp cứu là làm giảm áp lực bàng quang và trực tràng, làm đảo ngược ảnh hưởng của dòng giao cảm không bị đối lập. Cho thuốc ức chế adrenergic qua đường tiêm như là chlorpromazine.
Những chất ức chế adrenergic qua đường uống như là terazosin có thể sử dụng để phòng ngừa. Gây tê tủy sống có thể sử dụng như là biện pháp phòng ngừa khi có thao tác ở bàng quang.
2.2.3. Tổn thương tủy sống dưới đốt ngực 6
Bệnh nhân có triệu chứng trên niệu động học là tăng phản xạ cơ bàng quang, bất tương hợp cơ thắt vân niệu đạo, bất tương hợp cơ thắt trơn niệu đạo nhưng không có mất phản xạ tự động.
Đánh giá thần kinh sẽ thấy có dầu hiệu co cứng cơ xương với tăng phản xạ gân sâu. Dấu hiệu Babinski dương tính. Những bệnh nhân này sẽ có tống xuất bàng quang không hoàn toàn, hậu quả của bất tương hợp bàng quang cơ thắt hoặc mất kích thích từ trung tâm cao hơn. Điều trị chủ yếu là đặt thông tiểu lưu và thuốc kháng cholinergic.
2.2.4. Xơ tủy rải rác
Đây là bệnh gây mất myelin từng vùng của thần kinh trung ương. Thường gặp nhất là tổn thương cột sau và cột bên của tủy sống cổ. Thông thường ít có sự liên quan giữa lâm sàng và dấu hiệu trên niệu động học. Vì vậy, đánh giá niệu động học là chủ yếu.
Dấu hiệu niệu động học là tăng phản xạ cơ bàng quang, gặp khoảng 50-90% bệnh nhân, 60% bệnh nhân có mất tương hợp bàng quang-cơ thắt. Mất phản xạ cơ bàng quang 20-30% bệnh nhân. Điều trị tối ưu phụ thuộc vào từng bệnh nhân và phụ thuộc vào mức độ tổn thương trên niệu động học.
2.3. Tổn thương thần kinh ngoại biên
Tổn thương thần kinh ngoại biên do tiểu đường, giang mai thần kinh, herpes zoster, thoát vị đĩa đệm, phẫu thuật vùng chậu có thể gây mất phản xạ cơ bàng quang.
2.3.1. Bàng quang thần kinh do bệnh tiểu đường
Thông thường, bàng quang thần kinh do bệnh tiểu đường xảy ra sau khi bị tiểu đường 10 năm hay hơn. Bàng quang thần kinh do tiểu đường vì tổn thương thần kinh tự động và thần kinh ngoại vi. Rối lọan chuyển hóa tế bào Schwann dẫn đến mất myelin từng phần gây tổn thương dẫn truyền.
Dấu hiện đầu tiên của bàng quang thần kinh do bệnh tiểu đường là mất chức năng vận động bàng quang, tiếp sau là mất cảm giác đổ đầy của bàng quang. Dấu hiệu cổ điển trên niệu động học là tăng nước tiểu tồn lưu, giảm cảm giác bàng quang, hư hại co thắt cơ bàng quang, và cuối cùng co cơ bàng quang mất phản xạ. Điều trị là đặt thông tiểu lưu.
2.3.2. Giang mai biến chứng thần kinh
Trong bệnh giang mai, dẫn truyền thần kinh trung ương và ngoại biên bị tổn thương. Bệnh nhân sẽ mất, giảm cảm giác bàng quang và tăng khoảng cách giữa những lần đi tiểu. Dấu hiệu niệu động học thường gặp là cơ bàng quang mất phản xạ với chức năng cơ thắt bình thường.
2.3.3. Herpes zoster
Herpes zoster là bệnh tổn thương thần kinh biểu hiện bọng nước trên da nơi có tập trung thần kinh do virus Herpes zoster gây ra. Virus khu trú ở trong rễ thần kinh hoặc ở đoạn tận cùng của dây thần kinh.
Thần kinh cùng bị ảnh hưởng làm mất chức năng của cơ bàng quang. Trong giai đoạn sớm của nhiễm herpes thường có triệu chứng của đường tiểu dưới, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát. Giai đoạn muộn bao gồm giảm cảm giác của bàng quang, tăng nước tiểu tồn lưu, bí tiểu. Bí tiểu có thể tự hết khi điều trị hết herpes.
2.3.4. Thoát vị đĩa đệm
Sự diễn tiến từ từ của thoát vị cột sống thắt lưng có thể gây kích thích tủy cùng và gây tăng phản xạ cơ bàng quang. Trái lại, chèn ép cấp tính rễ thần kinh cùng hoặc tổn thương rễ thần kinh do chấn thương làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh có thể gây mất phản xạ cơ bàng quang.
Biểu hiện niệu động học điển hình của tổn thương rể thần kinh cùng là mất phản xạ cơ bàng quang với cảm giác của bàng quang còn bình thường. Kết hợp với mất chi phối thần kinh cơ thắt có thể xảy ra làm bệnh nhân khó nhịn tiểu. Nếu thần kinh giao cảm ngoại vi bị tổn thương thường kết hợp với mất chi phối thần kinh cơ bàng quang. Tuy nhiên thần kinh chi phối cơ thắt vân còn bảo tồn.
2.3.5. Phẫu thuật vùng chậu
Bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu, như cắt tử cung toàn phần hay phẫu thuật ổ bụng trong phúc mạc, cắt đoạn trực tràng, sẽ có mất chức năng bàng quang sau phẫu thuật.
Thường gặp hơn, sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ có những triệu chứng của mất phản xạ cơ bàng quang. Tuy nhiên, khoảng 80% bệnh nhân sẽ có sự phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật 6 tháng.
3. Cận lâm của sàng hội chứng bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh (bàng quanh thần kinh)
Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu cần được làm trong trường hợp có triệu chứng đường tiểu kích thích và triệu chứng tiểu không kiểm soát.
3.1. Tế bào học nước tiểu
Ung thư bàng quang dạng carcinoma-in-situ gây nên những triệu chứng tiểu nhiều lần và tiểu gấp. Triệu chứng tiểu kích thích là một phần của hình ảnh lâm sàng và/hoặc tiểu máu cảnh báo phải thử tế bào học nước tiểu và soi bàng quang.
3.2. Sinh hoá máu
Nồng độ ure và creatinine máu phải được kiểm tra nếu chức năng thận bị ảnh hưởng.
3.3. Những xét nghiệm khác
3.3.1. Nhật ký đi tiểu
Ghi nhật ký đi tiểu là ghi lại hàng ngày hoạt động của bàng quang. Mục tiêu là ghi lại lịch trình đi tiểu của bệnh nhân, những lúc có tiểu không kiểm soát, và những yếu tố nào làm cho khởi phát tiểu không kiểm soát.
3.3.2. Pad test (test tã)
Mục tiêu là ghi nhận số lượng nước tiểu bị són ra. Bơm vào bàng quang xanh Methylen hay uống Pyridium hay Urised. Methylene blue có thể làm cho nước tiểu có màu xanh, Pyridium làm cho nước tiểu có màu cam.
Bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường trong khi làm test này Peri-pad, nếu pad (miếng tã) chuyển sang màu vàng hay cam có nghĩa là bệnh nhân bị són nước tiểu. Nếu nước màu trắng thì có thể do mồ hôi hay dịch từ âm đạo. Cân miếng tã trước và sau làm test để xác định lượng nước tiểu són ra.
3.3.3. Phương pháp chẩn đoán khác
- Nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu:
Đo nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu là phương pháp đo lường căn bản với bệnh nhân tiểu không kiểm soát. Nếu nước tiểu tồn lưu cao, bàng quang có thể co thắt hoặc đường ra của bàng quang bị tắc nghẽn. Cả hai tình trạng này gây bế tắc nước tiểu với tiểu không kiểm soát tràn đầy (đái dầm ngắt quãng).
- Đo niệu động học
Niệu động học là phương pháp tầm soát chủ yếu để đánh giá có tắc nghẽn đường ra của bàng quang không. Niệu động học là đo lường lượng nước tiểu đi tiểu trên một đơn vị thời gian. Niệu động học thấp có thể có tắc nghẽn niệu đạo, cơ bàng quang yếu, hoặc kết hợp cả hai. Test này một mình nó không đánh giá được cơ bàng quang có co thắt hay không.
- Áp lực đổ đầy bàng quang
Áp lực đổ đầy bàng quang đánh giá dung tích của bàng quang, độ đàn hồi của bàng quang, và hiện diện của pha co thắt (bất ổn định cơ bàng quang). Dung tích bàng quang trung bình chứa khoảng 50-500 mL nước tiểu.
- Đo áp lực dòng nước tiểu
Áp lực - dòng tiểu được ghi lại đồng thời với áp lực cơ bàng quang và niệu động học. Test này có thể đánh giá sự co thắt của bàng quang và mức độ của tắc nghẽn. Test này có thể kết hợp với chụp hình bàng quang lúc đi tiểu và niệu động học có ghi video với những trường hợp tiểu không kiểm soát phức tạp.
- Chụp X-quang bàng quang có cản quang
Chụp X-quang bàng quang có cản quang tĩnh (thiết diện trước sau và bên) giúp xác định có hiện diện của tiểu không kiểm soát gắng sức, mức độ của di động bàng quang, có sa bàng quang không. Cơ thắt trong bị suy yếu nếu trên X -quang thấy cổ bàng quang mở rộng. Hiện diện của dò bàng quang - âm đạo hay túi cùng của bàng quang cũng thấy được.
Chụp trong thì đi tiểu cũng có thể đánh giá cổ bàng quang, chức năng của niệu đạo (cơ thắt trong và ngoài) trong giai đoạn đổ đầy và trong giai đoạn đi tiểu. Cũng có thể xác định có túi thừa niệu đạo, tắc nghẽn niệu đạo, và trào ngược bàng quang niệu quản.
- Điện cơ đồ
Điện cơ đồ giúp xác định chắc chắn có hiện diện tiểu đồng bộ và không có đồng bộ. Niệu đạo không giãn ra khi bàng quang co thắt là đi tiểu không đồng bộ.
Điện cơ đồ cho phép đánh giá đi tiểu không đồng bộ, bệnh lý thường gặp trong chấn thương cột sống.
- Soi bàng quang
Soi bàng quang giúp đánh giá chính xác bàng quang thần kinh, cho phép phát hiện tổn thương bàng quang (chẳng hạn u bàng quang, sỏi bàng quang, viêm bàng quang) mà không chẩn đoán được bằng niệu động học.
Soi bàng quang cho phép đánh giá tiểu kích thích kéo dài hay tiểu máu, có thể đánh giá chính xác nguyên nhân bàng quang tăng hoạt, như viêm bàng quang, sỏi hoặc u bàng quang. Thông tin này giúp xác định nguyên nhân tiểu không kiểm soát, giúp quyết định phương pháp điều trị điều trị.
- Ghi video niệu động học
Ghi video niệu động học là tiêu chuẩn chính xác đánh giá tiểu không kiểm soát. Là xét nghiệm kết hợp dấu hiệu X-quang và niệu động học trong lúc đi tiểu và niệu động học đa kênh.
Video niệu động học có thể ghi lại giải phẫu học của đường tiểu dưới, cũng như trào ngược bàng quang niệu quản, túi thừa bàng quang, mối liên hệ dòng chảy - áp lực là chức năng giữa bàng quang và niệu đạo.
4. Điều trị hội chứng bàng quang thần kinh
4.1. Các biện pháp không dùng thuốc
- Điều chỉnh lượng chất lỏng tiêu thụ: Điều chỉnh số lượng và thời gian tiêu thụ chất lỏng.
- Tập luyện phản xạ đi tiểu: Bắt đầu tập nhịn thời gian rất ngắn rồi tăng dần, chẳng hạn như 10 phút, và dần dần tập đi tiểu mỗi 3 - 5 giờ.
- Đi tiểu kép: Những người còn số lượng nước tiểu tồn dư đáng kể cần tập đi tiểu kép, nghĩa là sau khi đi tiểu, chờ một vài phút và sau đó thử lại và dùng tay ép vào bụng phía trên xương mu ở tư thế ngồi (tư thế có súng) để làm trống bàng quang hoàn toàn.
- Tập đi vệ sinh theo lịch trình: cần có một kế hoạch đi tiểu mỗi 2 - 4 giờ hơn là khi cảm thấy mót đi tiểu.
- Tập bài tập cơ sàn chậu: Bài tập Kegel tăng cường các cơ sàn chậu và cơ thắt niệu đạo rất quan trọng để giữ nước tiểu ngay cả khi bàng quang và cơ thắt mất tương hợp. Bài tập giúp tăng cường sức mạnh các cơ sàn chậu có thể giúp ngăn chặn các cơn co thắt không tự chủ của bàng quang. Có thể phải mất sáu đến tám tuần trước khi nhận thấy sự khác biệt trong các triệu chứng. (Xin xem hướng dẫn bài tập trong bài "Bài tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu" trong mục Phục hồi chức năng của trang web này: http://hahoangkiem.com/phuc-hoi-chuc-nang/bai-tap-phuc-hoi-chuc-nang-co-day-chau-285.html).
- Đặt thông bàng quang ngắt quãng: Có thể đặt thông bàng quang định kỳ để tháo nước tiểu trong trường hợp bí tiểu.
- Dùng tã thấm nước: Có thể dùng tã thấm nếu không kiểm soát được đi tiểu. Ngoài ra, việc sử dụng tã thấm giúp người bệnh không bị giới hạn các hoạt động do triệu chứng són tiểu.
4.2. Dùng thuốc
- Thuốc thư giãn bàng quang có thể có hiệu lực làm giảm các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt và làm giảm triệu chứng tiểu không kiểm soát.
+ Thuốc kháng Muscarinics:
* Oxybutinin (Ditropan): dạng uống 5mg x 2-3 lần/ngày, cao bôi, miếng dán 3,5mg/ngày x 2 lần/tuần). Thuốc tác dụng không chọn lọc, thâm nhập hệ thần kinh trung ương cao.
* Tolterodine (detrol): dạng uống 2mg x 2lần/ngày, tác dụng không chọn lọc, chuyển hóa ở gan, thâm nhập vào thần kinh trung ương cao.
* Trospium (Sanctura): dạng uống 20mg hàng ngày, tác dụng không chọn lọc, đào thải qua thận, thâm nhập vào thần kinh trung ương thấp.
* Solifenacin (Vesicare): uống 5 - 10mg/ngày, tác dụng chọn lọc trên M3, M1, chuyển hóa ở gan, thâm nhập vào thần kinh trung ương cao.
* Darifenacin (Enablex): uống 7,5 - 15mg/ngày, tác dụng chọn lọc trên M3, chuyển hóa ở gan, thâm nhập vào thần kinh trung ương thấp.
* Fesoterodine: uống 4 - 8mg hàng ngày, tác dụng không chọn lọc, chuyển hóa ở gan, thâm nhập vào thần kinh trung ương cao.
+ Thuốc kháng cholinecgic: atropin, scopolamin, buscopan. Các thuốc này có tác dụng yếu
+ Thuốc kháng thụ thể alpha - 1: Doxazosin, terazosin, alfuzosin và tamsulosin. Nhược điểm gây hạ huyết áp.
Những thuốc này thường được sử dụng kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc.
Tác dụng phụ thường gặp của các thuốc này bao gồm khô mắt và khô miệng, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp. nhưng uống nước để để làm giảm khô miệng có thể làm nặng thêm các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt.
- Tiêm Botulinum toxin A vào thành bàng quang
Thuốc này là một protein chiết xuất từ độc tố của vi khuẩn độc thịt. Với liều lượng nhỏ trực tiếp tiêm vào thành bàng quang, thuốc làm liệt cơ bàng quang có hồi phục và duy trì tác dụng trong 4 - 6 tháng. Tuy nhiên botulinum toxin A có thể gây một số nguy cơ xấu cho bàng quang ở người lớn tuổi và những người đã bị suy yếu do vấn đề sức khỏe khác.
4.3. Những sản phẩm thấm
Không có thuốc nào điều trị cho tất cả các trường hợp tiểu không kiểm soát. Tuy nhiên chỉ có những sản phẩm hút thấm (tã) là có thể áp dụng cho tất cả. Tiêu chuẩn sử dụng:
- Bệnh nhân không còn phương pháp điều trị nào khác mà vẫn còn tiểu không kiểm soát.
- Bệnh nhân rất yếu và không có khả năng tham gia chương trình thay đổi hành vi.
- Không thể điều trị thuốc.
- Không thể mổ.
- Đang chờ phẫu thuật.
Sản phẩm thấm là những tấm tã có khả năng hấp thu nước tiểu bảo vệ da và quần áo. Có 2 dạng là sử dụng lại và sử dụng 1 lần. Sản phẩm thấm giúp bệnh nhân khô, không hôi và có thể vận động bình thường. Có thể sử dụng đơn độc hay kèm với các phương pháp khác. Về sau nếu sử dụng kéo dài làm cho bệnh nhân hài lòng với kiểu điều trị này và không tìm các phương pháp khác. Sử dụng không đúng cách làm hư da và nhiễm trùng tiểu gia tăng. 47 % bệnh nhân lớn tuổi có sử dụng một dạng nào đó các sản phẩm này. Những sản phẩm này có khi hấp thu tới 300 mL.
4.4. Dụng cụ niệu đạo
Những dụng cụ nhân tạo này có thể đặt vào niệu đạo hoặc đặt trên miệng niệu đạo đề ngừa thoát nước tiểu. Có tác dụng điều trị hỗ trợ cho việc mất nước tiểu không theo ý muốn. Dụng cụ niệu đạo có hiệu quả hơn các loại thấm vì chúng có thể giữ cho bệnh nhân khô hơn. Tuy nhiên đắt hơn nhiều, thay và thao tác khó khăn hơn. Nguy cơ rơi ra ngoài cũng như nghẹt niệu đạo cũng có thể xảy ra. Dụng cụ niệu đạo thích hợp cho phụ nữ năng động chưa muốn phẫu thuật. Dụng cụ niệu đạo thông thường là thông tiểu. Đây là phương pháp dẫn lưu nước tiểu thường sử dụng để điều trị tiểu không kiểm soát. Rất nhiều kiểu khác nhau có thể sử dụng. Thông tiểu ngắt quãng, thông tiểu lưu và thông bàng quang ra da.
4.4.1. Thông tiểu ngắt quãng
Thông tiểu ngắt quãng là đặt thông tiểu rồi rút, ở khoảng thời gian định trước để tránh phải đặt thông tiểu kéo dài liên tục. Điều kiện là bệnh nhân có thể sử dụng tay được. Với bệnh nhân bị bệnh tâm thần cũng có thể áp dụng do nhân viên y tế đặt. Trong 3 loại thông thì thông tiểu ngắt quảng là phương pháp tốt nhất để thoát lưu nước tiểu ở bệnh nhân có thể tự chăm sóc được.
4.4.2. Thông tiểu lưu
Ống thông là thông Foley, trong quá khứ là phương pháp điều trị rối loạn chức năng của bàng quang. Thay hàng tháng tại phòng khám hay y tá tới đặt thông tại nhà. Kích thước ống thông chuẩn là 16F hay 18F với bong bóng bơm 5 hoặc 10 mL nước cất. Tất cả ống thông lưu trên 2 tuần là có vi khuẩn sinh sôi. Cấy có vi khuẩn không có nghĩa là nhiễm trùng bàng quang. Triệu chứng nhiễm trùng là mùi hôi của nước tiểu, nước tiểu đục và tiểu máu. Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài vì làm tăng chủng vi khuẩn đề kháng. Tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng thông tiểu kéo dài hàng tháng tới hàng năm.
Chống chỉ định trong tiểu không kiểm soát cấp. Đặt lâu dài có thể gây bám sỏi vào ống thông, co thắt bàng quang nếu xảy ra cần phải sử dụng thuốc kháng cholinergic.
4.4.3. Đặt thông bàng quang trên xương mu
Đặt thông bàng quang trên xương mu là cách thay thế đặt thông tiểu qua niệu đạo. Thường sử dụng trong bệnh nhân chấn thương cột sống, chức năng cơ bàng quang bị suy. Bệnh nhân có liệt 1/2 người hay liệt tứ chi, u xơ tuyến tiền liệt không mổ được nên áp dụng phương pháp này. Thông 14 hay 16 F và thay hàng tháng. Ưu điểm là không tổn thương niệu quản. Ống này từ trên bụng nên có vẻ thân thiện với bệnh nhân hơn. Co thắt bàng quang ít xảy ra do ít tiếp xúc với tam giác bàng quang. Ít nhiễm trùng tiểu do xa vùng tầng sinh môn.
4.5. Tiêm Botulinum toxin vào thành bàng quang
Botoxin là độc tố của vi khuẩn ngộ độc thịt có tác dụng gây liệt cơ có hồi phục. Trong trường hợp bàng quang tăng hoạt có thể dùng phương pháp tiêm Botoxin vào thành bàng quang để giảm co thắt cơ bàng quang giúp cải thiện chức năng bàng quang. Thường phải tiêm lại sau 4-6 tháng một lần.
4.6. Phẫu thuật
Phẫu thuật làm cho tăng sức đề kháng niệu đạo gồm treo cổ bàng quang, bơm chất tạo khối (bulking agent) xung quanh niệu đạo, hay cơ thắt niệu đạo.
