BỆNH XƠ CỦ
(Tuberous Sclerosis hay Bourneville’disease)
1. ĐẠI CƯƠNG
Tuberous sclerosis (Tuberous sclerosis complex-TSC) bệnh xơ cứng củ là một bệnh lý thần kinh da dạng đặc trưng bởi các khối u trong não, thận, phổi, da, tim và các cơ quan khác. Bệnh xơ cứng củ cũng đươc biết là bệnh Bourneville, tên một bác sĩ người Pháp, mô tả bệnh vào năm 1880. Nó là bệnh di truyền bởi gen trội trên NST thường. Bệnh liên quan đến đột biến 1 trong 2 gen TSC1 và TSC2. Bác sĩ Von Recklinghausen là người đầu tiên mô tả những biểu hiện vào năm 1862. Đến năm 1880, Bourneville đã mô tả chi tiết hơn và sử dụng thuật ngữ “Sclerose Tubereuse”. Năm 1908, Vogt đã mô tả tam chứng cổ điển với: U tuyến bã (adenoma sebaceum), động kinh (epilespy) và chậm phát triển trí tuệ (mental retardation).
Tỉ lệ mắc bệnh là từ 3 đến 10 người trên 100.000 dân. Không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh theo giới và chủng tộc.
Các thương tổn thường bộc lộ từ 2-6 tuổi với các triệu chứng sau:
- Các khối u ở vỏ não và tim: phát triển trong thời kỳ ấu thơ.
- Dát trắng ở da: luôn có ở bất kỳ tuổi nào.
- U xơ ở mặt và móng: xuất hiện muộn hơn.
2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC
Căn nguyên của bệnh là do đột biến 1 trong 2 gen TSC1 và TSC2. Tỉ lệ đột biến giữa 2 gen TSC1: TSC2 là 1:1. Trong đó gen TSC1 có các đặc điểm là mã hóa cho các vị trí gen từ 302 đến 430. Gen TSC2 có đặc điểm mã hóa cho TSC2 (tuberin) ở vị trí: 9q34 bao gồm 1807aa và tác động qua lại với hamartin ở vị trí từ 1 đến 418.
Chỉ có một bố hoặc mẹ di truyền các đột biến trên cho các trẻ mắc bệnh. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp là do đột biến mới, nên thường là không có tiền sử gia đình của các bệnh nhân xơ củ.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Biểu hiện đa dạng ở nhiều cơ quan khác nhau (da, võng mạc, não, tim, thận, phổi, xương). Tam chứng là:
- Tổn thương ở da.
- Chậm phát triển tâm thần ở 50% bệnh nhân.
- Động kinh (hội chứng West) gặp ở 75% trường hợp.
3.1 Thương tổn da
U xơ mạch ở mặt (angiofibromas) xuất hiện ở khoảng 70-80% số bệnh nhân, là các sẩn có màu da trắng hoặc hồng. Vị trí của u là rãnh mũi má, má, cằm, thường xuất hiện ngay sau khi sinh, tăng dần theo tuổi.
U xơ quanh móng (periungual fibromas) xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân và xuất hiện ngay sau tuổi dậy thì.
Các dát giảm sắc tố xuất hiện rải rác trên cơ thể.
Dát hình lá màu tro (Ash-leaf macules) là triệu chứng đặc trưng của bệnh: xuất hiện ngay sau khi sinh, thương tổn ở vị trí thân mình và các chi, có giá trị cao giúp chẩn đoán, khi có từ 3 dát trở lên và nổi bật khi soi bằng đèn cực tím (đèn Wood).
Các mảng da nhám (shagreen patch) là các tổn thương có màu hồng, hơi nổi gồ cao trên mặt da, thường xuất hiện từ 5 tuổi trở lên hay gặp ở vị trí thắt lưng, xương cùng.
Dát giảm sắc tố (Confetti macules) là những dát có kích thước nhỏ, giống hình hoa, rời rạc và đa dạng, kích thước khác nhau ở chi dưới.
Các biểu hiện khác: các dát màu cà phê sữa, bạch biến thể giọt, u xơ ở lợi.
3.2. Thương tổn ở thần kinh trung ương
Biểu hiện thần kinh bao gồm các triệu chứng động kinh (hội chứng West) chiếm khoảng 70-80% các trường hợp, thường kháng với điều trị.
Chậm phát triển với trí tuệ, có các bất thường về hành vi như tự kỉ.
Khối u ở vỏ não (chiếm khoảng 80%) xuất hiện ngay trong thời kì bào thai, tồn tại lâu dài, không chuyển thành ác tính, có thể calci hóa hoặc biến thành nang. U tế bào khổng lồ dưới màng não thất, chiếm khoảng 10%, gây tắc nghẽn dịch não tủy, tràn dịch não thất, tăng áp lực nội sọ. Co giật ở trẻ em, chiếm khoảng 20 - 30%, thường phối hợp với chậm phát triển trí tuệ. Mô bệnh học của tổn thương não thấy có nhiều các tế bào khổng lồ.
3.3. Thương tổn ở tim
Các triệu chứng ở tim thường gặp là u cơ vân, chiếm khoảng 50-70%, được phát hiện bằng siêu âm tim, là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán trước sinh. U cơ vân có thể phối hợp với suy tim ở trẻ sơ sinh, loạn nhịp tim. Không giống như những tổn thương khác trong TSC, tổn thương u cơ tim có thể tự biến mất khi lớn lên.
3.4. Tổn thương thận
Thương tổn thận chủ yếu là angiomyolipoma (u mạch-cơ-mỡ), chiếm khoảng 55-75%, là các khối u lành tính bao gồm: bất thường mạch, các tế bào mỡ, tế bào cơ trơn non, đối xứng cả 2 bên thận, phát hiện bằng siêu âm, CTcan và MRI, dễ gây biến chứng chảy máu đe dọa tính mạng, đặc biệt khi kích thước khối u lớn hơn 3cm. Biểu hiện khác là các nang thận, thận đa nang, ung thư tế bào thận. Mời xem thêm bài U mạch cơ mỡ thận: http://hahoangkiem.com/benh-than-tiet-nieu/u-mach-co-mo-than-3890.html
3.5. Tổn thương phổi
Biểu hiện là các lymphangiomyomatosis, là do sự tăng sinh bất thường của các tế bào cơ trơn ở phổi, thường gặp ở nữ và được biểu hiện ban đầu bởi khó thở hoặc tràn khí màng phổi. Sau đó có thể dẫn đến suy hô hấp.
3.6. Tổn thương ở các cơ quan khác
Mắt: có các chấm giảm sắc tố ở mống mắt.
Tiêu hóa: hay gặp là polyp trực tràng (chiếm khoảng 75% các trường hợp) và u gan.
Xương: nang xương.
Suy thượng thận.
Dậy thì sớm.
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Mô bệnh học
Các tổn thương khác nhau thì mô bệnh học khác nhau:
U xơ mạch: tuyến bã teo, xơ hóa ở trung bì, đặc biệt là quanh các mạch máu, giãn một số mao mạch.
U xơ ở móng: chủ yếu là xơ hóa, hiếm khi có giãn mao mạch.
Sagreen patch: tăng dày đặc các bó collagen, các mô đàn hồi giảm.
Dát hình lá màu tro (Ash-leaf macules): số lượng tế bào sắc tố bình thường với giảm chất nhiễm sắc.
4.2. Kính hiển vi điện tử
U sắc tố (Melanosome) nhỏ hơn bình thường với thiếu sự melanin hóa.
4.3. Các xét nghiệm khác
Cần làm khi có các dấu hiệu thương tổn ở các bộ phận của cơ thể. Các xét nghiệm: X quang tim phổi, CTscan, MRI, điện tim đồ, siêu âm gan thận, siêu âm tim, đo chức năng hô hấp.
Hình 1. Xơ củ trong não phân bố dọc não thất.
Hình 2. Tổn thương da mặt và móng ở bệnh nhân xơ củ.
5. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán bệnh u xơ củ dựa trên các tiêu chuẩn của Ủy ban Hiệp hội quốc gia về bệnh U xơ củ Bourneville:
Có ít nhất hai nốt vôi hóa quanh não thất không bắt cản quang trên hình chụp cắt lớp não.
Bớt trắng trên da có từ lúc sinh hay từ 5 tháng tuổi, để nhìn rõ cần phải có đèn soi trực tiếp. Bớt trắng trên da có thể rất khác nhau về kích thước và số lượng, phân bố dọc dây thần kinh hoăc bất cứ khu vực nào trên da. U tuyến bã nhờn (Pringle) thường xuất hiện sau 6 tuổi ở mũi, hai bên má và đôi khi ở cằm, da giống trái cam. U sợi ở móng tay (U Koenen).
Động kinh (hội chứng West) xuất hiện sớm đó là các cơn co giật co thắt gấp. 50% các trường hợp có chậm phát triển tâm thần vận động, rối loạn hành vi.
Các u xơ củ phân bố trong não ở vùng đỉnh, thái dương, trán có cơn co thắt gấp kéo dài, thường kháng thuốc, trì trệ tinh thần nặng, có thể bị tự kỷ.
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính não, cộng hưởng từ não thấy u cục kích thước nhỏ dưới 0.5cm phân bố dọc não thất bên, não thất ba, nốt cục dưới màng ống nội tủy. Hình ảnh giảm đậm độ ở chất trắng trên phim CTscan là do kém myelin hóa.
Điện não đồ lúc ngủ có phức bộ sóng nhọn, gai nhọn điện thế cao, delta, theta điện thế cao đồng thời ở cả hai bán cầu.
6. ĐIỀU TRỊ
Không có điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị triệu chứng:
6.1. Điều trị động kinh
Thuốc chống động kinh có thể được sử dụng để kiểm soát cơn động kinh. Loại thuốc phụ thuộc vào loại động kinh, tuổi, cơ quan bị ảnh hưởng và mức độ của bệnh.
Các loại thuốc chống động kinh thông thường có thể được sử dụng bao gồm: phenobarbital, phenytoin, clonazepam, axit valproic / divalproex natri, carbamazepine, zonisemide, lacosamide, rufinamide, clobazam và các loại khác.
Tất cả các thuốc này đều có tác dụng phụ tiềm ẩn. Vì vậy cần có sự theo dõi cẩn thận của bác sĩ. Nếu thuốc không kiểm soát được cơn động kinh, các biện pháp sau đây có thể được khuyến nghị:
- Phẫu thuật loại bỏ khối u trong não nghi ngờ gây ra cơn động kinh.
- Kích thích dây thần kinh phế vị. Một thiết bị điện nhỏ được cấy dưới da để gửi các xung điện đến não.
- Chế độ ăn đặc biệt, chế độ ăn ketogenic. Đó là chế độ ăn giàu chất béo, ít carbohydrate.
6.2. Điều trị khối u ở não
Nếu khối u não có nguy cơ phát triển quá lớn và gây não úng thủy có thể cần phẫu thuật cắt bỏ.
Một nghiên cứu gần đây cũng đã phát hiện ra một loại thuốc có tên là everolimus. Thuốc có khả năng thu nhỏ hầu hết các khối u não. Từ đó, ngăn các biến chứng như não úng thủy và giúp cải thiện chứng động kinh. Các nghiên cứu dài hạn đang được thực hiện trong nhiều năm đã cho thấy hiệu quả của thuốc.
6.3. Điều trị da
Liệu pháp laser có thể được sử dụng để giúp cải thiện các triệu chứng da. Sử dụng kem chống nắng cũng rất quan trọng để bảo vệ da.
6.4. Điều trị khối u thận
Chủ yếu tập trung điều trị các triệu chứng gây ra tại thận như tăng huyết áp… Everolimus có thể được sử dụng để hạn chế sự lớn lên của khối u. Thuốc được cân nhắc dùng khi khối u quá lớn có thể gây chảy máu nguy hiểm. Đây là một phương pháp điều trị tương đối mới, tác dụng lâu dài vẫn chưa được biết đầy đủ.
Nếu khối u thận chảy máu, có thể sử dụng thủ thuật nút mạch (embolisation) hoặc phẫu thuật cắt thận bán phần.
Khi chức năng thận bị suy giảm trầm trọng, có thể phải lọc máu hoặc ghép thận. Tuy nhiên trường hợp này rất hiếm xảy ra.
6.5. Điều trị khối u ở tim
Trong hầu hết các trường hợp, khối u ở tim không cần điều trị. Các khối u ở trẻ nhỏ thường co lại theo thời gian và hầu như mất đi khi trưởng thành.
Đôi khi, khối u ở tim gây ra block dẫn truyền và rối loạn nhịp tim. Khi đó cần dùng thuốc để điều trị. Trong một số trường hợp hiếm gặp, khối u có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của tim. Khi đó, phẫu thuật cắt bỏ khối là cần thiết để cải thiện chức năng của tim.
6.6. Điều trị khối u phổi
Nghiên cứu thuốc sirolimus có hiệu quả trong việc thu nhỏ khối u phổi. Tuy nhiên, nó có thể gây ra các tác dụng phụ như mệt mỏi, táo bón hoặc tiêu chảy.
Nếu u phổi gây xẹp phổi, tràn khí màng phổi, cần phải phẫu thuật khẩn cấp. Trong trường hợp rất nặng, có thể phải ghép phổi.
6.7. Điều trị khối u mắt
Khối u mắt hiếm khi cần phải điều trị, vì chúng thường không đủ lớn để làm giảm thị lực. Trong trường hợp thị lực bị ảnh hưởng, một kỹ thuật gọi là Photocoagulation có thể được sử dụng. Đây là phẫu thuật sử dụng tia laser để đốt các mạch máu cung cấp cho khối u ở mắt. Từ đó sẽ giúp thu nhỏ khối u.
6.8. Phục hồi chức năng
Các hoạt động giáo dục, dạy nghề, phục hồi chức năng, vật lý trị liệu là rất cần thiết. Chúng giúp những trẻ chậm phát triển trí tuệ phát huy đầy đủ năng lực và điều chỉnh phù hợp hành vi xã hội. Biện pháp này phải được thực hiện sớm và lặp lại hàng năm, có thể suốt đời.
Nên gặp các bác sĩ tâm thần để được điều chỉnh sớm các rối loạn tâm thần của trẻ. Từ đó cải thiện các vấn đề về hành vi, cảm xúc và nhận thức của trẻ. Hỗ trợ tâm lý xã hội cho cả gia đình cũng rất cần thiết.
