PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm BV 103, HVQY
1. Nguồn gốc
D-dimer là sản phẩm của quá trình thoái biến fibrin từ cục máu đông trong lòng mạch. Vì vậy, khi nồng độ D-dimer trong máu bình thường chứng tỏ không có huyết khối trong lòng mạch, khi nồng độ D-dimer trong máu tăng là dấu chứng cho thấy có huyết khối trong lòng mạch.
Để hình thành cục máu đông (huyết khối) trong lòng mạch có thể ở tĩnh mạch hay động mạch, trước hết yếu tố X được hoạt hóa thành Xa (yếu tố X hoạt hóa). Yếu tố Xa cùng với ion Calci và yếu tố V chuyển prothrombin thành trombin. Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrinmonomer hòa tan. Fibinmonomer dưới tác động của yếu tố Xa sẽ chùng hợp để tạo thành fibrinpolymer không hòa tan. Fibrinpolymer tạo thành một mạng lưới giam giữ các thành phần hữu hình của máu để tạo thành cục máu đông (cục huyết khối).
Fibrinmonomer là chuỗi polypeptid gồm các mảnh peptid a, b, c, D, E. Các mảnh a, b, c nhỏ và ngắn còn D và E lớn hơn vì vậy người ta bỏ qua các mảnh a, b, c chỉ chú ý tới các mảnh D và E . Một mảnh E nối với hai mảnh D (D-E-D). Khi chùng hợp, các mảnh D liên kết với nhau với nhau để tạo thành một mạng lưới (…D-E-D=D-E-D=D-E-D…).
Hình 1. Huyết khối tĩnh mạch sâu cẳng chân
Hình 2. Huyết khối động mạch phổi
Cục máu đông hình thành sau một thời gian phải tan đi để cho dòng máu lưu thông được bình thường. Quá trình tan cục máu được kích hoạt do các yếu tố nội sinh chuyển plasminogen thành plasmin. Plasmin thủy phân các dây peptid của lưới fibrinpolymer ở vị trí nối arginin và lysin làm phá vỡ lưới fibrin và tạo ra các chuỗi có hai mảnh D và được gọi là D-dimer và một số sản phẩm có trọng lượng phân tử thấp hòa tan PDF (fibrin degration products). Vì vậy khi có cục máu đông trong lòng mạch sẽ làm tăng nồng độ D-dimer trong máu.
Hình 3. Sơ đồ hình thành huyết khối và tan cục huyết khối, tạo ra D-dimer
2. Định lượng D-dimer trong máu
2.1. Phương pháp định lượng
Định lượng D-dimer dựa trên nguyên lý: D-dimer được phát hiện bằng ngưng kết latex hoặc định lượng miễn dịch enzym, sử dụng các kháng thể đơn dòng trực tiếp chống lại vùng cross-link một cách đặc hiệu trong các sản phẩm thoái giáng fibrin.
Định lượng D-dimer máu cho phép đánh giá mức độ tăng, giảm nồng độ D-dimer máu.
2.2. Giá trị tham chiếu bình thường
Nồng độ D-dimer máu bình thường 125-500µg/l
2.3. D-dimer máu tăng trong các trường hợp
+ Có huyết khối trong lòng mạch
- Thường là huyết khối tĩnh mạch sâu nhất là vùng cẳng chân và đùi…
- Huyết khối trong động mạch như động mạch đùi, hoặc các động mạch khác
- Huyết khối hình thành khi loét, vỡ mảng vữa xơ gây bít tắc lòng mạch gây ra nhồi máu não, nhồi máu cơ tim.
- Hội chứng đông máu rải rác nội mạch (DIC), D-dimer trong máu tăng rất cao do hình thành nhiều cục máu đông nhỏ rải rác trong lòng mạch toàn thân.
- Máu đông hình thành ở tâm nhĩ trái trong bệnh hẹp lỗ van hai lá, rung nhĩ
+ D-dimer trong máu còn tăng trong một số bệnh lý khác mà không có huyết khối trong lòng mạch:
- Phẫu thuật gần đây,
- Chấn thương mới
- Nhiễm trùng
- Bệnh về gan
- Mang thai, sản giật (eclampsia)
- Một số loại ung thư.
- Người lớn tuổi
+ D-dimer máu tăng giả tạo (dương tính giả) trong một số trường hợp:
- Khi có sự hiện diện của “yếu tố dạng thấp” ở nồng độ cao
- Tăng cao trong máu các chất như triglycerides, lipid máu (tăng một lượng lớn chất béo trong máu có thể do bệnh nhân đã dùng một bữa ăn chứa nhiều chất béo trước khi làm xét nghiệm)
- Bilirubin trong máu cao cũng có thể gây dương tính giả
- Huyết tán gây nên do việc lấy máu và xử lý bệnh phẩm không đúng cách.
3. Ý nghĩa lâm sàng
3.1. Nồng độ D-dimer máu bình thường (test D-dimer âm tính)
Nếu test D-dimer âm tính thì có thể nói không có cục máu đông ở trong lòng mạch, độ đặc hiệu tới 90-95%. Vì vậy xét nghiệm này cũng được sử dụng để loại trừ chẩn đoán có đông máu trong lòng mạch khi đứng trước các các triệu chứng nghi ngờ có huyết khối trong lòng mạch.
Cần lưu ý các bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu có thể gây nên test D-dimer âm tính giả.
3.2. Nồng độ D-dimer máu tăng (test D-dimer dương tính)
+ Test D-dimer dương tính (D-dimer máu tăng) là một chỉ điểm cho thấy có huyết khối trong lòng mạch, tuy nhiên test dương tính không cho biết vị trí huyết khối ở đâu mà cần phải căn cứ vào triệu chứng lâm sàng khu trú ở cơ quan nào để làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler mạch, chụp động mạch hoặc tĩnh mạch có thuốc cản quang, Chụp CTscan hoặc MRI. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cho biết chính xác vị trí, kích thước, hình thể của huyết khối.
+ Khi nghi ngờ có hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch. Test D-dimer máu được làm cùng các xét nghiệm khác như số lượng tiểu cầu (giảm <90 T/l), nồng độ fibrinogen (giảm <1g/l), ATIII (giảm <70%), nghiệm pháp rượu (dương tính), D-dimer máu (tăng rất cao) các thông số trên cho phép chẩn đoán hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch. Test D-dimer máu cũng được dùng để theo dõi kết quả điều trị hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch.
Vì D-dimer máu còn tăng trong một số bệnh lý không phải huyết khối vì vậy test dương tính có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp.
Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí và cộng sự (Đại học y dược TP HCM) 2010 đã nghiên cứu 304BN nhập viện vì các bệnh lý nội khoa cấp tính, đã phát hiện được 28%BN có huyết khối tĩnh mạch sâu. Nồng độ D-dimer máu ở nhóm có huyết khối là 816 µg/l, nhóm không có huyết khối là 589 µg/l (p<0,001). Với ngưỡng chẩn đoán của D-dimer máu là 500 µg/l, D-dimer tăng chẩn đoán huyết khối có độ nhạy 77,88%, độ đặc hiệu 42,8%, giá trị tiên đoán dương là 33,2%, giá trị tiên đoán âm là 84,1%.
Hà Hoàng Kiệm (BV 103), Nguyễn Thị Bích Ngọc (BV BM) và cộng sự (2012) đã nghiên cứu 200 bệnh nhân người lớn bị hội chứng thận hư nguyên phát, trong đó có 42 bệnh nhân (21%) có biến chứng nghẽn tắc mạch do huyết khối (cả ở tĩnh mạch sâu và động mạch). Nồng độ D-dimer máu ở nhóm có biến chứng nghẽn tắc mạch tăng cao hơn nhóm không có biến chứng nghẽn tắc mạch. D-dimer máu tăng (>500µg/l) là yếu tố nguy cơ nghẽn tắc mạch cao gấp 8,34 lần so với D-dimer máu ≤500µg/l. Với điểm cắt 500µg/l, chẩn đoán nghẽn tắc mạch ở bệnh nhân người lớn bị hội chứng thận hư nguyên phát, tăng D-dimer máu có độ nhạy 51,51%, độ đặc hiệu 94,02%, giá trị dự báo dương tính 80,95%, giá trị dự báo âm tính 74,74%, khả năng chẩn đoán chính xác 80,0%. Độ đặc hiệu chẩn đoán nghẽn tắc mạch trong nghiên cứu này khá cao có lẽ do đối tượng được chọn khá thuần nhất nên hạn chế được các yếu tố nhiễu.
