Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103 

1. Chẩn đoán

+ Có tiền sử: đã chảy máu đường tiêu hóa, loét dạ dày, loét hành tá tràng, xơ gan, bệnh lý đường mật, sốt xuất huyết, uống các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết đường tiêu hóa như aspirin, non-steroid, corticoid, nhưng cũng có thể không rõ tiền sử. Nếu bệnh nhân có các bệnh kết hợp như bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, suy gan, suy thận hoặc bệnh ác tính, thì có tiên lượng xấu.

+ Hoa mắt chóng mặt, choáng váng

+ Nôn ra máu có lẫn thức ăn hoặc dịch tiêu hoá. Máu có màu đen, có thể có máu cục. Máu có phản ứng acid nếu chảy từ dạ dày, hoặc màu đỏ tươi ra ngoài mới đông nếu chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Nếu chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản thường có số lượng nhiều. Có thể cục máu đông có hình thỏi bút chì nếu là chảy máu đường mật. Cũng có thể không nôn ra máu mà chỉ đi ngoài ra phân đen nếu máu chảy từ tá tràng. Cần phân biệt với ho ra máu: máu lẫn bọt, không lẫn thức ăn, khạc ra sau ho, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, máu ho ra không có phản ứng acid.

+ Đi ngoài có phân đen như bã cà phê, nhão, khắm, nếu cho vào nước thấy nước có màu đỏ. Sau đi ngoài hoa mắt chóng mặt tăng. Cần phân biệt với đi ngoài ra máu do trĩ: máu đỏ tươi, tách biệt với phân và chảy ra sau khi đi ngoài.

+ Da tái, lạnh, mạch nhanh, huyết áp tâm thu có thể thấp dưới 100 mmHg hoặc giảm hơn 20 mmHg so với huyết áp bình thường của bệnh nhân, nước tiểu ít dưới 25 ml/giờ (0,5 ml/kg/giờ) nếu chảy máu nhiều.

2. Điều trị cấp cứu
2.1. Nguyên tắc

+ Bất động
+ Cầm máu
+ Bù máu và dịch
+ Điều trị nguyên nhân
+ Dự phòng chảy máu tái phát

2.2. Xử trí
2.2.1. Chế độ bất động và theo dõi

+ Bất động bệnh nhân, cho thở oxy qua mũi, chườm lạnh vùng thượng vị. Nhịn ăn 24 giờ đầu, uống nước lạnh ngày thứ hai, những ngày sau cho ăn sữa lạnh, trong tuần đầu cho ăn lỏng nguội như súp, cháo. Khi ngừng chảy máu, đi ngoài phân cuối bãi có màu vàng hoặc toàn bãi có màu vàng, có thể cho ăn cơm.

+ Đặt kim luồn tĩnh mạch cỡ 14-16G truyền dịch bù thể tích trong khi chờ truyền máu. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp chảy máu nặng để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, giữ CVP trên 5 cmH2O.

+ Theo dõi: mạch, huyết áp, chất thải, nhiệt độ, 1 giờ/lần rồi 3 giờ/lần cho đến khi đi ngoài phân có màu vàng, chuyển theo dõi 2 lần/ngày.

+ Xét nghiệm cần làm: số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, hematocrit, xét nghiệm nhóm máu, chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng thận. Xét nghiệm cần được tiến hành hàng ngày cho đến khi không còn dấu hiệu chảy máu tiếp.

2.2.2. Cầm máu

+ Post hypophyse (hypanthyl, glanduytrin) ống 5 đv hoặc 10 đv, pha 20 - 40 đv vào 300 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút, truyền trong 2 - 5 ngày (thuốc tốt trong trường hợp vỡ tĩnh mạch thực quản), không dùng khi có cơn đau thắt ngực.

+ Hemocaprol ống 10 ml có 2g acid epcilon - aminocaproic, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 ống/ngày, có thể tiêm bắp thịt hoặc uống, nếu dùng đường uống phải tăng liều gấp đôi, dùng 3 - 5 ngày, hoặc

+ Transamin ống 5 ml dung dịch 5%, tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt 1-2 ống/ngày, trong 3 đến 5 ngày.

+ Vitamin K ống 5 mg, tiêm bắp 6 - 8 - 12 ống/ngày, phải tiêm 3 - 5 ngày mới bắt đầu có tác dụng, tốt với chảy máu đường mật.

+ Truyền máu tươi cùng nhóm ít nhất 1-2 đơn vị (1đv = 250 ml).

+ Nếu có nội soi tiêu hoá: tiến hành nội soi cấp cứu để tìm vị trí chảy máu và cầm máu bằng nội soi.

2.2.3. Bù lượng máu mất

+ Truyền máu tươi cùng nhóm, đưa số lượng hồng cầu lên 3,0 T/lít, hemoglobin trên 100 g/l, hematocrit 0,4 - 0,45 lít/lít.

+ Truyền dịch: plasma, dextran, glucose 5%, natri cloride 0,9%, ringer lactat, số lượng truyền cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để điều chỉnh, duy trì CVP trong khoảng 8-10 cmH2O, cần duy trì huyết áp tâm thu ở mức 100 - 110 mmHg, lượng nước tiểu trờn 40 ml/giờ.

2.2.4. Hỗ trợ tim mạch

+ Ouabain ống 1/4 mg, pha 1 ống với 20 ml glucose 5% tiêm chậm tĩnh mạch chậm, hoặc

+ Spartein ống 0,1 tiêm bắp 1 ống, hoặc nikethamid, cordiamin ống 0,25 tiêm bắp 1 ống

2.2.5. Điều trị nguyên nhân

+ Nếu chảy máu từ dạ dày, hành tá tràng

- Cimetidin ống 200 mg, tiêm bắp 2 ống/24 giờ trong 2 - 4 ngày rồi chuyển đường uống.
- Omeprazol 80 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền 8 mg/giờ trong 72 giờ đầu rồi chuyển đường uống, có thể cho somatostatin.
- Atropin ống 1/4 mg, tiêm dưới da 1 - 2 ống/24 giờ
- Nội soi cầm máu tại chỗ

+ Nếu chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Đặt sond Blackemor trong 48 giờ vừa để cầm máu vừa để hút dịch qua sond
- Dùng post hypophyse
- Nội soi cầm máu tại chỗ

2.2.6. Phẫu thuật cầm máu

Bằng các phương pháp trên nếu không kết quả, vẫn tiếp tục chảy máu với số lượng lớn, gây tụt huyết áp, đe doạ tính mạng bệnh nhân, có thể phải chỉ định phẫu thuật để cầm máu. Chỉ định phẫu thuật:

+ Chảy máu nặng, hoặc đã truyền trên 6 đơn vị máu mà vẫn chảy máu.

+ Không cầm máu được bằng nội soi hoặc chảy máu tái phát

+ Điểm Rockall chưa nội soi hơn hoặc bằng 3 hoặc sau nội soi trên 6.

3. ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT THEO THANG ĐIỂM ROCKALL

Bảng 1: Thang điểm yếu tố nguy cơ Rockall với chảy máu đường tiêu hóa trên

Bảng 2 : Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên bảng điểm rockall

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm

CHIA SẺ BÀI VIẾT