Trật khớp vai tái diễn

Trật khớp vai tái diễn

PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Trật khớp vai tái diễn là tình trạng trật khớp vai cùng bên từ lần 2 trở lên. Thể hiện bằng mất vững khớp vai: lỏng khớp vai và khớp dễ trật lại.

1.2. Nguyên Nhân

- Do bất động không đủ thời gian sau khi nắn trật khớp lần đầu tiên.

- Trật khớp vai có gãy mấu động lớn nguy cơ trật lại là 23%.

- Bong đứt nơi bám dây chằng ổ chảo cánh tay (tổn thương Bankart) chiếm 52% đến 67% những trường hợp trật lại.

- Vỡ chỏm xương cánh tay (tổn thương Hill Sachs).

- Tổn thương bao khớp (Rách, dãn).

- Vỡ sụn viền ổ chảo (SLAP).

- Cơ địa phần mềm lỏng lẻo sẽ có nguy cơ trật khớp tái diễn nhiều hơn.

Tuổi bệnh nhân càng trẻ nguy cơ trật khớp tái diễn càng cao, khả năng do chấn thương mạnh và nhất là không được phục hồi chức năng sau khi nắn trật khớp.

1.3. Phân loại

- Trật khớp vai ra trước, xuống dưới, vào trong: gặp 95% trật khớp vai, khi bị trật ra trước thì chỏm xương xuống dưới và vào trong, gồm có:

+ Chỏm ngoài mỏm quạ (còn gọi là bán trật).

+ Chỏm dưới mỏm quạ (chiếm khoảng 80% trật khớp loại này).

+ Chỏm trong mỏm quạ.

+ Chỏm dưới xương đòn, trong lồng ngực.

- Trật xuống dưới ổ chảo (ít gặp): Cánh tay quặt ngược lên trời, khuỷu tay gấp, bàn tay sờ đầu. Xquang: chỏm xương trật xuống dưới ổ chảo.

- Trật ra sau, rất hiếm (chỉ gặp khoảng 5%) vì có xương bả vai án ngữ: Cánh tay khép, cẳng tay như dán chặt, nằm ngang trước lồng ngực, cổ bàn tay ruỗi tối đa. nhìn dáng vẻ như của một người ghê sợ một vật gì không muốn đến gần. Xquang phim thẳng, đọc không kỹ dễ nhầm tưởng khớp vai bình thường. Phim nghiêng thấy rõ chỏm xương trật ra sau.

1.4. Các tổn thương quanh khớp khi trật khớp vai tái diễn

- Tổn thương Bankart: là sự bóc tách của điểm bám dây chằng ổ chảo cánh tay, chủ yếu là dây chằng ổ chảo cánh tay giữa và dưới ra khỏi sụn viền ổ chảo. Ngoài ra còn có tổn thương Bankart xương, tức là gẫy (vỡ) miếng xương ổ chảo, rách hoặc mòn sụn viền ổ chảo do trật khớp vai tái diễn đa hướng. Tổn thương Bankart nếu không được phẫu thuật phục hồi giải phẫu thì gặp trật khớp tái diễn khoảng 67%.

- Tổn thương Hill - Sachs: là tổn thương đầu trên xương cánh tay do chỏm xương cánh tay bị cắm vào bờ ổ chảo khi trật khớp vai, gặp khoảng 80% trong trật khớp vai ra trước, 25% trong trật khớp vai ra sau và gặp 100% trong trật khớp vai tái diễn.

Hình 1. Hình ảnh tổn thương Hill-Sachs trên phim MRI tiêm thuốc

Hình 2. Hình ảnh tổn thương Hill-Sachs trên phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D

Tổn thương Hill-Sachs là một tổn thương lún xương của vùng sau trên chỏm xương cánh tay xảy ra khi khớp vai bị trật ra trước. Năm 1940, Hill và Sachs đã mô tả tổn thương này là một đường đậm trên X-quang vai tư thế xoay trong. Nguyên nhân gây ra đường này là do va chạm cơ học của chỏm xương cánh tay lên bờ trước của ổ chảo trong trật khớp vai trước tái diễn nhiều lần. Tỷ lệ mắc tổn thương này trong trật khớp vai là tương đối cao và có thể đến xấp xỉ 100% ở những người trật khớp vai trước tái diễn. Tổn thương mất xương ổ chảo thường đi kèm với tổn thương Hill-Sachs ở những bệnh nhân trật khớp vai trước tái diễn. Tổn thương Hill-Sachs thương hiếm khi xảy ra đơn độc. Chấn thương phổ biến nhất đi kèm với tổn thương Hill-Sachs là tổn thương sụn viền – bao khớp trước (ví dụ, tổn thương Bankart). Tổn thương mất xương ổ chảo trước dưới có thể đủ lớn khiến ổ chảo có hình quả lê ngược, biểu hiện này liên quan đến trật khớp vai trước.

- Tổn thương bao khớp: Có thể tổn thương một phần hoặc hoàn toàn, hay gặp phần trước dưới của bao khớp do tư thế trật khớp vai ra trước, hơn nữa đây là vùng mỏng nhất của bao khớp (dưới 1mm), bình thường chỗ khác dày trên 1,5mm. Tổn thương bao khớp hoặc rách khoang chóp xoay làm tăng sự dịch chuyển ổ chảo và chỏm xương cánh tay.

- Tổn thương sụn viền trên: gặp 7% - 10% bệnh nhân bị mất vững khớp vai có tổn thương sụn viền trên.

- Các tổn thương khác: tổn thương gân cơ chóp xoay, gân cơ nhị đầu , vỡ mấu động lớn, vỡ mấu động nhỏ.

2. Triệu chứng

2.1. Lâm sàng

Chỉ cần những động tác bất thường như đưa tay ra sau và xoay ngoài cánh tay hoặc vung tay mạnh cũng có thể gây trật khớp vai. Càng về sau thì khớp vai càng dễ bị trật làm số lần trật khớp tăng lên theo thời gian.

Những bệnh nhân bị trật khớp vai tái diễn thì không còn những triệu chứng của trật khớp vai mới nữa như không đau, không sưng khớp vai, không bất lực vận động khớp vai, không bầm tím da vùng vai nách.

Khám lâm sàng chủ yếu để chẩn đoán mất vững khớp vai.

- Test sợ (Apprehension test): được thực hiện bởi Neer & Foster, bệnh nhân ngồi hoặc đứng, vai dạng 90 độ và xoay ngoài; người khám một tay ép vào hõm vai, tay kia nắm cổ tay bẩy ra sau, kiểm tra mất vững ra trước của khớp vai. Hoặc bệnh nhân được nằm ngửa, vai dạng và xoay ngoài tối đa, tay người khám đè ưỡn khuỷu ra sau làm cho bệnh nhân có cảm giác đau hoặc lỏng khớp vai.

- Test Ngăn kéo trước và test Ngăn kéo sau: bệnh nhân nằm ngửa, vai dạng 90 độ, khuỷu gấp 90 độ; một tay người khám cầm nắm đầu trên cánh tay bệnh nhân, tay kia cầm nắm khuỷu của bệnh nhân. Tay người khám nắm đầu trên cánh tay của bệnh nhân đưa ra trước (ngăn kéo trước), đưa ra sau (ngăn kéo sau) kiểm tra độ lỏng lẻo của khớp vai.

- Test Hawking & Bokor (Load and Shift test): Xác định chính xác mức độ tải và thay đổi của khớp vai. Mục đích thang điểm đo độ dịch chuyển của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo. Mất vững được chia thành 4 độ, từ 0 - 3+ tất cả 3 hướng ( trước, sau, xuống dưới); Test này rõ nhất là thực hiện dưới gây tê.

- Dấu hiệu Sulcus (Sulcus sign): Dấu hiệu này dựa trên nền tảng ngăn kéo dưới. Dấu hiệu này được chỉ định trong mất vững khớp vai xuống dưới và đa hướng. Bệnh nhân trong tư thế ngồi, cánh tay của bệnh nhân ở bên cạnh thân người, đẩy xương cánh tay xuống dưới; khoảng cách giữa mỏm cùng vai và đầu trên xương cánh tay cũng được chia thành 4 độ, từ 0 - 3+; khi đánh giá độ 2 trở lên, tức là bao khớp giãn rộng, đặc biệt lỏng bao khớp vùng trước dưới.

Ngoài ra còn một số test khác nữa, đồng thời cũng khám luôn dấu hiệu của viêm gân cơ nhị đầu, gân cơ chóp xoay, cũng như những tổn thương thần kinh, mạch máu...

2.2. Cận Lâm Sàng

- Chụp XQ khớp vai: khớp vai được chụp XQ ba tư thế là thẳng, nghiêng, chếch 25 độ (đèn từ sau dưới nách); Chụp lấy hình ảnh tổn thương Hill Sachs là chụp thẳng trước sau, cánh tay xoay trong tối đa.

Hình 3. X-quang khớp vai phải: sai khớp vai ra trước xuống dưới

- Chụp CTscan và MRI: CTscan đánh giá 3 chiều những tổn thương xương, giúp chúng ta chỉ định phương pháp mổ, tiên lượng và chế độ luyện tập.

MRI giúp đánh giá toàn diện cả phần mềm: dây chằng ổ chảo cánh tay, sụn viền cũng như xương ổ chảo cánh tay, gân cơ chóp xoay, bao hoạt dịch mỏm cùng vai, dây chằng khớp cùng đòn. đưa tới phương án điều trị hiệu quả nhất.

Hình 4. MRI khớp vai phải: rách sụn viền vai phải, tổn thương Bankart sụn.

3. Điều trị

3.1. Mục tiêu và nguyên tắc

- Mục tiêu: Trả lại giải phẫu của khớp vai, trả lại chức năng ban đầu như lúc chưa bị trật khớp.

- Nguyên tắc:

+ Điều trị bảo tồn những trường hợp nhẹ, bệnh nhân già yếu.

+ Điều trị phẫu thuật (mổ mở hoặc mổ nội soi) những trường hợp tổn thương nặng, người trẻ năng động, vận động viên thể thao.

+ Tập phục hồi chức năng theo quy trình.

3.2. Điều trị bảo tồn

- Nắn chỉnh khớp vai:

+ Khớp vai được nắn lại tương tự nắn trong trật khớp vai lần đầu, có khi bản thân bệnh nhân cũng tự nắn được.

+ Phương pháp Kocher:

Không dùng cho nắn trật lần đầu, vì làm hỏng phần mềm do lực đòn bẩy có hại. Nay còn dùng cho trật khớp vai tái diễn đã nhiều lần, có thể tự nắn, gây tê tại chỗ. Nắn theo 4 thì:

Thì 1: kéo thẳng cánh tay, cẳng tay gấp 90 độ.

Thì 2: xoay cánh tay ra ngoài bằng cách đưa cẳng tay ra ngoài tối đa.

Thì 3: khép cánh tay vào thân mình bệnh nhân.

Thì 4: đưa cánh tay lên trên và vào trong, bàn tay sờ được tai đối diện.

Hình 5. Nắn theo phương pháp Kocher

- Để đề phòng trật khớp tái phát lần sau: cần hạn chế xoay ngoài cánh tay và đưa cánh tay ra sau. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái trật lại 58%, tái phát liên quan đến tuổi, dưới 20 tuổi tỷ lệ tái phát 94%, từ 20 - 40 tuổi là 79%, trên 40 tuổi là 14%, không mổ bị trật lại khoảng 80%, mổ có 15% trật lại.

3.3. Điều trị bằng phẫu thuật

3.3.1. Mổ Mở

Hiện nay phẫu thuật mở vẫn được áp dụng nhiều, khi mảnh vỡ xương sụn lớn trên 1/3 đường kính ổ chảo, khả năng mổ nội soi thất bại. Nhược điểm: Tàn phá mô mềm nhiều; Tập phục hồi chức năng chậm, dễ nhiễm khuẩn. Có các phương pháp mổ:

- Phẫu thuật Bankart: Phục hồi sụn viền trước và bao khớp.

- Phẫu thuật Putti-Platt: Tái tạo cơ dưới vai hoặc dời vị trí bám tận gân cơ dưới vai trong trường hợp không làm được bằng nội soi.

- Phẫu thuật Davi P. Huberty: Ghép xương bờ trước ổ chảo bằng xương tự thân hoặc đồng loại (xương mào chậu).

- Phẫu thuật Stephen S. Burkhart: Chuyển mỏm quạ xuống trám vào bờ trước ổ chảo bị khuyết. Kỹ thuật này được thực hiện khi phẫu thuật nội soi không làm được.

- Phẫu thuật Davit P. Huberty-Stephen S.Burkhart: Chuyển nơi bám của gân cơ dưới gai vào chỗ khuyết Hill Sachs. Kỹ thuật này cũng được áp dụng khi phẫu thuật nội soi thất bại.

3.3.2. Mổ Nội Soi

Nội soi giúp khảo sát chính xác những tổn thương, điều trị kịp thời, triệt để và không tàn phá mô mềm, ít đau sau mổ, tập phục hồi chức năng sớm.

- Cắt lọc mô viêm, bộc lộ vùng tổn thương.

- Khâu bao khớp, sụn viền bằng chỉ neo (Suture anchors).

- Khâu bao khớp bằng chỉ Fiberwire.

- Đính lại mảnh xương sụn vỡ qua nội soi hoặc ghép xốp qua nội soi.

- Cắt lọc khâu lại gân cơ chóp xoay bị rách bằng chỉ neo, mối rời.

- Sau 3 - 5 ngày ra viện được, cắt chỉ sau 7-10 ngày.

3.3.3. Tập phục hồi chức năng sau mổ

- Chườm đá (trong túi chườm lạnh) vùng vai trong vòng 48h sau mổ.

- Tay mổ được đeo đai vai trong 4 - 6 tuần.

- Tập sớm ngay ngày đầu tiên bằng gồng cơ, co duỗi khuỷu tay, cổ tay bàn tay và các ngón tay.

- 3 tuần đầu tập vận động chủ động có trợ giúp. Tập sức cơ bằng gồng cơ. Hạn chế xoay ngoài, không đưa tay ra sau.

- Sau 4 tuần tập vai thả lỏng, đưa tay ra trước và ra sau nhẹ nhàng được. Xoay ngoài khoảng 20 độ, xoay trong khoảng 10 độ.

- Sau 8 tuần tập chủ động đưa tay ra trước, ra sau với biên độ rộng hơn, tập dạng tay, và tập bàn tay đi bộ trên tường.

- Sau 3 tháng tập mạnh sức cơ, tăng xoay ngoài và các bài tập kéo dãn bao khớp.

- Sau 6 tháng tập vận động chuyên ngành thể thao.

Để tìm hiểu chi tiết hơn về bệnh khớp vai, mời các bạn đọc trong cuốn "Viêm quanh khớp vai, chẩn đoán, điều trị và dự phòng" Hà Hoàng Kiệm. NXB TDTT. 2015. Sách có bán ở các hiệu sách trên toàn quốc. Các bạn cũng có thể mua sách oneline ở các địa chỉ sau:

1. https://shopee.vn/S%C3%A1ch-Vi%C3%AAm-Quanh-Kh%E1%BB%9Bp-Vai-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-V%C3%A0-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-i.104290381.2223013320

2. https://tiki.vn/viem-quanh-khop-vai-chan-doan-va-dieu-tri-p439398.html

3. https://123mua.com.vn/Sach-Viem-Quanh-Khop-Vai-Chan-Doan-Va-Dieu-Tri-p.1__2223093830__104288726

4. https://123mua.com.vn/Sach-Viem-Quanh-Khop-Vai-Chan-Doan-Va-Dieu-Tri-p.1__2223093830__104288726

Bạn nào muốn mua sách: "Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng" Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL. 2019. Xin vào các địa chỉ sau:

1. https://tiki.vn/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-p10187469.html?spid=10187470&utm_source=google&utm_medium=cpc&utm_campaign=SEA_NBR_GGL_PLA_DAP_ALL_VN_MB_UNK_UNK_C.ALL_X.1057274772_Y.54169762056_V.10187470_W.c_A.&gclid=Cj0KCQjwkIzlBRDzARIsABgXqV9rDUnJ4OeIl588d2-YbJTJz6T44zYuKG7FpnQ-TgBVmKv-gtt7RK8aAoVuEALw_wcB

2. https://shopee.vn/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-Ph%C3%B2ng-i.62069215.1960162258

3. https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html

4. https://www.beecost.com/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-Ph%C3%B2ng-i.62069215.1960162258

5. https://giasieure.click/san-pham/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-i.104288726.2223090172

CHIA SẺ BÀI VIẾT