Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY

1. Đại cương

1.1. Giải phẫu khoang dưới mỏm cùng vai

Mặt sau xương bả có một dải xương nổi cao chạy từ trong ra ngoài và lên trên gọi là gai xương bả, khi gần tới ổ chảo thì gai xương bả tạo thành một mỏm xương vươn ra ngoài và ra trước gọi là mỏm cùng và tiếp khớp với đầu ngoài xương đòn gọi là khớp cùng - đòn. Mặt trước xương bả chỗ gần ổ chảo, có một mỏm xương nhô lên hướng ra trước và ra ngoài, trông giống như mỏ con quạ nên được gọi là mỏm quạ. Có một dây chằng nối giữa mỏm quạ và mỏm cùng gọi là dây chằng cùng - quạ. Mỏm cùng, mỏm quạ và dây chằng cùng - quạ tạo thành một mái vòm che phía trên khớp ổ chảo - cánh tay. Khoang giữa khớp ổ chảo - cánh tay và mái vòm cùng - quạ gọi là khoang dưới mỏm cùng vai hay khoang trên vai.

 

Hình 1. Giải phẫu xương bả vai và mái vòm cùng - quạ. Mỏm cùng vai và dây chằng cùng - quạ (dây chằng quạ - mỏm cùng vai) tạo thành mái vòm cùng - quạ. Mái vòm cùng - quạ và đầu trên xương cánh tay tạo thành khoang dưới mỏm cùng vai. Trong khoang dưới mỏm cùng vai từ dưới lên có phần trên bao khớp ổ chảo - cánh tay (không thể hiện trên hình), gân cơ trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. 

Mái vòm cùng - quạ có tác dụng bảo vệ khớp vai khỏi các chấn thương từ phía trên và ngăn đầu trên xương cánh tay trượt lên trên, đồng thời là điểm bám của cơ delta. Khoang dưới mỏm cùng vai được giới hạn bởi phía trong và dưới là ổ chảo và lồi cầu xương cánh tay, phía trên chếch ra sau là mỏm cùng, phía trước là mỏm quạ, phía trên trước là dây chằng cùng - quạ.

Trong khoang dưới mỏm cùng vai (còn gọi là khoang trên vai) từ dưới lên, có:

- Phần trên bao khớp ổ chảo - cánh tay.

- Gân cơ trên gai.

- Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Nhờ có khoang này mà lồi cầu xương cánh tay có thể xoay trượt trong ổ chảo dễ dàng mà không bị trật quá lên trên, vì vậy khoang trên vai được coi là một khớp chức năng và được gọi là khớp trên vai.

  

Hình 2. Khoang dưới mỏm cùng vai (khoang trên vai).

Khoang dưới mỏm cùng vai là một khoang hẹp, thể tích khoang không cố định mà thay đổi theo sự vận động của khớp ổ chảo – cánh tay. Khi cánh tay dạng chủ động 90^o, đầu trên xương cánh tay nâng lên làm hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các thành phần trong khoang bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai và khi cánh tay cử động thì gân cơ trên gai bị cọ sát vào mỏm cùng vai và dây chằng cùng – quạ. Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (còn gọi là bao hoạt dịch dưới cơ delta) giúp cho gân cơ trên gai trượt dưới mỏm cùng được dễ dàng mà không bị tổn thương.

Hình 3. Khi dạng cánh tay, đầu trên xương cánh tay nâng lên làm hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các cấu trúc trong khoang, chủ yếu là gân cơ trên gai, bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai.

1.2. Khái niệm hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai là tình trạng các cấu trúc trong khoang dưới mỏm cùng vai (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân cơ chóp xoay mà chủ yếu là gân cơ trên gai) bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai. Khi cánh tay chuyển động, các cấu trúc này sẽ bị cọ sát với mỏm cùng vai và dây chằng cùng – quạ, quá trình này lặp đi lặp lại gây ra các tổn thương cho các cấu trúc, ban đầu là thiểu dưỡng rồi tiếp đến là viêm, thoái hóa, hoại tử và xơ hóa, có thể dẫn đến rách đứt bán phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai (rách bệnh lý không phải do chấn thương).

1.3. Thuật ngữ

1.3.1. Thuật ngữ tiếng Anh

- Shoulder impingment syndrome. Impingment có nghĩa là sự va chạm, sự đụng chạm, sự xâm phạm, sự va đập, cọ sát. Như vậy nếu bám từ thì có thể tạm dịch là: Hội chứng cọ sát ở vai.

- Rotator cuff - Shoulder impingment syndrome. Rotator cuff là gân cơ chóp xoay. Như vậy nếu bám từ thì có thể tạm dịch là: Hội chứng cọ sát gân cơ chóp xoay - vai.

1.3.2. Tiếng việt

Có lẽ cũng do rất khó dịch đúng thuật ngữ này từ tiếng Anh ra tiếng Việt nên hiện nay hội chứng này chưa được thống nhất về danh pháp và được gọi bằng rất nhiều tên khác nhau khá tùy tiện:

- Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai.

- Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai.

- Hội chứng bắt chẹn khớp vai mạn tính.

- Hội chứng xung đột mỏm cùng vai.

- Hội chứng gân chóp xoay vai.

Cụm từ: “Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai” có lẽ sát với cơ chế bệnh sinh hơn và được nhiều người sử dụng hơn nên chúng tôi sử dụng làm thuật ngữ cho bài viết này. Thực ra nếu chỉ có chèn ép mà không có cọ sát thì chưa chắc đã gây ra tổn thương của gân chóp xoay hoặc bao hoạt dịch. Trong hội chứng này vừa có chèn ép nhưng quan trọng hơn là gân chóp xoay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai vừa bị ép vừa bị cọ sát với mỏm cùng vai và dây chằng cùng - quạ lặp đi lặp lại một cách trường diễn do hoạt động của cánh tay mới gây ra tổn thương.

1.4. Nguyên nhân

- Hẹp khoang dưới mỏm cùng vai cơ năng:

+ Người lao động chân tay mà động tác lao động thường phải giơ cánh tay cao hơn 90^o, như thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, công nhân sửa máy khi máy ở vị trí cao hơn vai, giáo viên thường phải với tay để viết bảng. Người lao động hoặc học tập có thói quen chống tỳ khủy tay lên bàn. Các nghề nghiệp gây rung sóc khớp vai kéo dài như lái xe đường dài, lái máy xúc, máy ủi, công nhân xây dựng phải sử dụng máy đầm nhiều. Các động tác thể thao như bóng rổ, bóng chuyền, xà đơn… Trong động tác này, đầu trên cánh tay nâng lên làm hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các cấu trúc trong khoang bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai gây ra thiểu dưỡng và cọ sát các cấu trúc này lặp đi lặp lại khi cánh tay chuyển động gây ra tổn thương cho các cấu trúc trong khoang dưới mỏm cùng vai. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất.

+  Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai do thấp gây phù nề và tràn dịch trong bao hoạt dịch, làm tăng thể tích bao hoạt dịch và chèn ép các cấu trúc trong khoang.

- Hẹp khoang dưới mỏm cùng vai thực thể:

+ Các biến thể giải phẫu của mỏm cùng vai:

          Type 1: mỏm cùng vai bình thường tương đối phẳng.

          Type 2: mỏm cùng vai cong xuống.

          Type 3: mỏm cùng vai móc xuống.

Type 2 và type 3 gây hẹp đáng kể khoang dưới mỏm cùng vai.

+ Quá sản mỏm cùng vai bẩm sinh, còn gọi là mỏm cùng vai phụ (Osacromiane) thường gây ra hẹp khoang dưới mỏm cùng vai.

+ Chấn thương vùng vai gây gãy mấu động lớn kẹt vào khoang dưới mỏm cùng vai.

+ Vôi hóa các dây chằng, gân cơ trong khoang dưới mỏm cùng vai.

+ Gai xương mỏm cùng vai.

Hình 4. Mỏm cùng vai phụ

  

Hình 5. Hình trái: Gai xương ở mỏm cùng vai (mũi tên) chèn ép vào gân cơ trên gai (S). Hình phải: vôi hóa gân cơ trên gai trên phim X-quang khớp vai.

1.5. Bệnh sinh

Khi hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, các cấu trúc phần mềm trong khoang như gân cơ chóp xoay mà chủ yếu là gân cơ trên gai và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị chèn ép gây thiểu dưỡng. Khi cánh tay cử động các cấu trúc này bị cọ sát lặp đi lặp lại gây ra tổn thương như viêm bao hoạt dịch, dày và xơ hóa bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, thoái hóa gân cơ chóp xoay mà chủ yếu là gân cơ trên gai có thể dẫn đến hoại tử và đứt gân.

1.5.1. Tổn thương gân chóp xoay

- Thiểu dưỡng, viêm, thoái hóa gân cơ chóp xoay:

Đây là tổn thương hay gặp nhất trong hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai. Mô bệnh học thấy gân bị thoái hóa, rõ nhất ở gân cơ trên gai với biểu hiện hyaline hóa và xơ hóa gân, các ổ xơ hóa là các sẹo do thoái hóa hoại tử gân. Viêm mạn tính với xâm nhập các tế bào viêm, có thể có phù nề gân. Trường hợp nặng thấy có các ổ hoại tử nhỏ, xung quanh ổ hoại tử xâm nhập các tế vào viêm mạn. Có thể rách gân ở các mức độ khác nhau, có khi hoại tử gây rách đứt hoàn toàn gân. Có thể có lắng đọng calci ở gân. Bệnh thường xảy ra ở người trên 40 tuổi mà hiếm gặp ở người trẻ. Nguyên nhân của tổn thương này thường là thoái hóa gân do thiểu dưỡng.

Chúng ta biết rằng có 4 cơ bám trên xương bả vai. Phía trước có cơ dưới vai, phía trên có cơ trên gai, phía sau có hai cơ là cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ. Các cơ này chạy ra ngoài ôm xung quanh khớp ổ chảo - cánh tay, các gân của chúng chụm lại để bám vào mấu động ở đầu trên xương cánh tay. Nhìn từ phía bên thấy bốn gân của bốn cơ chụm lại giống như một cổ tay áo (cuff) ôm lấy đầu trên xương cánh tay. Trừ gân cơ trên gai có tác dụng dạng cánh tay, các gân còn lại có chức năng xoay cánh tay theo trục dọc vào trong hay ra ngoài, vì vậy người ta gọi các gân cơ này là gân cơ chóp xoay (rotator cuff). Gân cơ chóp xoay được nuôi dưỡng bởi nguồn máu từ hai phía tới. Nguồn máu từ các cơ chóp xoay đi tới do các động mạch trên gai và dưới gai cung cấp, và nguồn máu từ đầu xương cánh tay đi lên do nhánh lên của động mạch mũ cung cấp. Hai nguồn máu này gặp nhau ở cổ gân chóp xoay, đây là vùng gân được nuôi dưỡng kém nhất, vùng này nằm ngay dưới dây chằng cùng - quạ.

Khi cánh tay ở tư thế buông thõng, trọng lực kéo cánh tay xuống dưới làm căng bao khớp phía trên và toàn bộ các gân cơ treo cánh tay. Gân cơ trên gai bị kéo căng và tì lên trên lồi cầu, ngăn cách với lồi cầu là bao khớp. Ở tư thế này, vùng cổ gân chóp xoay vốn đã nghèo nuôi dưỡng lại bị thiếu nuôi dưỡng thêm. Khi cánh tay ở tư thế dạng và nâng từ 90^o trở lên, gân cơ trên gai bị ép và chà sát giữa lồi cầu xương cánh tay và dây chằng cùng - quạ. Đây là tư thế nghèo dinh dưỡng nhất cho gân cơ trên gai. Ở tư thế ngồi chống tay hoặc chống khuỷu tay lên bàn, lồi cầu xương cánh tay bị đẩy lên ép sát cung cùng - quạ làm khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp, gân cơ chóp xoay bị đè ép và thiếu nuôi dưỡng. Chẳng hạn khi ngồi viết hay đọc sách, nhiều người có thói quen chống khuỷu tay trái xuống bàn, thời gian làm việc trong ngày kéo dài và công việc lặp đi lặp lại nhiều năm sẽ là nguy cơ thiểu dưỡng và thoái hóa gân chóp xoay. Những công việc phải xách nặng thường xuyên không phải là nguyên nhân chính gây đau vai do thoái hóa, mà chính những công việc mà bàn tay phải với cao hơn so với mỏm cùng vai mới là nguyên nhân gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay. Gánh nặng thiểu dưỡng này kéo dài và lâu dần sẽ gây ra thoái hóa gân cơ chóp xoay. Tư thế lao động trên là nguyên nhân chính gây thiếu máu vùng cổ cơ chóp xoay do chèn ép các gân và các tổ chức nằm giữa mấu động lớn xương cánh tay và mỏm cùng vai. Người ta thấy trong 24 giờ của một ngày thì gân cơ trên gai bị thiếu máu nuôi dưỡng khoảng 12 giờ. Chỉ trong thời gian ngủ, gân cơ chóp xoay mới được cấp máu đầy đủ.

Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa do thiểu dưỡng tiến triển nhiều năm mà không có triệu chứng gì. Biểu hiện của thoái hóa gân là hiện tượng xuất hiện các dải hyaline hóa, xen lẫn những dải xơ hóa, gân trở nên mỏng đi và yếu, các sợi collagen không còn dai chắc và đàn hồi như bình thường mà trở nên mủn dễ dứt. Các dải xơ hóa là dấu vết của hoại tử các sợi gân. Giai đoạn thoái hóa tiến triển, thấy xuất hiện các ổ hoại tử nhỏ ở trong gân, xung quanh ổ hoại tử là quá trình viêm với xâm nhập các tế bào viêm mạn tính, lúc này xuất hiện triệu chứng đau. Đặc điểm lâm sàng của đau là đau do viêm, đau cả lúc nghỉ và đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi vận động. Tổn thương viêm là viêm vô khuẩn và tiến triển mạn tính nên bệnh thường kéo dài nhiều tháng, có thể tới hai năm. Giai đoạn viêm tiến triển có thể gây phù nề gân. Vùng gân phù nề lại thường bị cọ sát vào dây chằng cùng - quạ khi cánh tay vận động, có thể làm rách đứt các sợi gân. Gân cơ trên gai là nơi thường bị tổn thương sớm nhất và nặng nhất. Gân lại nằm trong một khoang hẹp nên khi phù nề sẽ bị ép giữa lồi cầu xương cánh tay và cung cùng - quạ, mặc dù có bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai đệm ở giữa, nhưng khi vận động xương cánh tay, gân sẽ bị trà xát mạnh với dây chằng cùng - quạ, làm bệnh nhân không dám vận động do đau. Nhưng nếu thầy thuốc vận động thụ động cho bệnh nhân với động tác nhẹ nhàng thì vẫn thực hiện được hết tầm vận động của khớp vai. Đây cũng là một nghiệm pháp để phân biệt hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai với viêm quanh khớp vai thể đông cứng.

Bệnh không được điều trị, đau khớp vai sẽ tiến triển kéo dài nhiều tháng, trung bình 6 tháng đến 1 năm rồi giảm dần triệu chứng, thường tự khỏi sau 1 năm, nhưng cũng có thể phải 2 năm. Các ổ viêm sẽ xơ hóa và liền sẹo, chức năng khớp vai trở lại như  bình thường.

Một số trường hợp các ổ hoại tử bị lắng đọng calci được gọi là calci hóa gân. Calci hóa gân có thể phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp X-quang khớp vai. Khi ổ hoại tử calci hóa gây thủng, thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, các chất dịch và tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng gây ra viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng. Trường hợp này có thể gây ra cơn đau vai cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Nghĩa là khi các tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, bạch cầu sẽ thực bào các tinh thể calci nhưng không tiêu hủy được tinh thể calci, đến lượt bạch cầu bị tiêu hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm phát động một đợt viêm cấp tính giống như cơn gút cấp.

Những trường hợp nặng, do tình trạng thiểu dưỡng tiếp tục, gân bị hoại tử nhiều có thể gây rách gân ở các mức độ khác nhau, cũng có thể đứt gân hoàn toàn mà không phải do chấn thương. Khi gân chóp xoay đứt hoàn toàn, bệnh nhân khó khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế xuôi dọc thân mình hoặc khi hạ cánh tay ở tư thế dạng khi xuống 30 độ cánh tay bị rơi không giữ lại được. Trước đây một số tác giả xếp các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng này là thể giả liệt. Tuy nhiên, đứt gân chóp xoay là hậu quả của quá trình thoái hóa gân chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt.

- Viêm gân có lắng đọng calci:

Thoái hóa gân cơ trên gai do thiểu dưỡng tiến triển theo thời gian, thông thường 40 tuổi trở lên mới bộc lộ triệu chứng. Biểu hiện mô bệnh học của thoái gân là xuất hiện các dải hyaline và các dải xơ hóa trong gân, có thể có các ổ hoại tử nhỏ và viêm. Các ổ phá hủy tế bào thường gây lắng đọng calci. Lắng đọng calci thường gặp ở gân cơ trên gai. Trước đây một số tác giả xếp viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci thành một thể lâm sàng riêng. Nhưng thực chất, lắng đọng calci chỉ là hậu quả của quá trình thoái hóa và viêm của gân chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt.

  

Hình 6. Hình ảnh viêm gân và viêm bao hoạt dịch do lắng đọng calci. Hình trái: Hình ảnh siêu âm thấy calci hóa gân cơ trên gai (mũi tên). Hình giữa: Hình ảnh siêu âm thấy viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai do tinh thể calci di chú vào, bao hoạt xuất tiết dịch làm bao hoạt dịch căng phồng (mũi tên), trong dịch có các đám tinh thể tăng phản xạ siêu âm. Hình phải: Hình ảnh X-quang thấy calci hóa gân cơ trên gai (trong vòng tròn).

Khi calci lắng đọng ở gân, làm sưng phồng vùng gân đó. Gân cơ trên gai nằm ngay dưới dây chằng cùng - quạ và mỏm cùng vai, và được bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai đệm ở giữa. Phía dưới gân cơ trên gai là bao khớp và lồi cầu xương cánh tay. Vùng gân cơ lắng đọng calci bị sưng phồng, thường xuyên cọ xát với dây chằng cùng - quạ khi cánh tay vận động, lâu dần sẽ gây viêm và hoại tử phía trên, làm thông giữa vùng lắng đọng calci ở gân với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Các chất hoại tử và tinh thể calci từ ổ lắng đọng trong gân tràn vào bao hoạt dịch và trôi về các túi cùng của bao hoạt dich. Tinh thể calci từ ổ lắng đọng ở gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch sẽ gây chà sát và viêm bao hoạt dịch. Khởi đầu khi chất dịch hoại tử cùng tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, có thể gây cơn đau cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Cơn đau kéo dài vài ngày cho tới hàng tuần rồi giảm dần. Trong cơn đau cấp có thể thấy nề dưới mỏm cùng vai, bệnh nhân không dám vận động khớp vai do đau. Cơ chế của viêm bao hoạt dịch vi tinh thể là các bạch cầu thực bào tinh thể calci, bạch cầu không tiêu hủy được tinh thể calci và đến lượt bạch cầu bị phá hủy giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm kích hoạt một đợt viêm cấp giống như cơn gút cấp. Bao hoạt dịch viêm lúc đầu là viêm xuất tiết, làm bao hoạt dịch căng phồng chứa đầy dịch viêm (hình 5). Sự sưng phồng của bao hoạt dịch trong khoang trên vai chật hẹp sẽ gây chèn ép các tổ chức trong đó, đặc biệt khi dạng cánh tay. Đây là quá trình viêm mạn tính vô khuẩn. Chất dịch rỉ viêm trong bao hoạt dịch sẽ dần được hấp thu và bao hoạt dịch sẽ bị dày và dính, làm hai màng của bao hoạt dịch trượt trên nhau một cách khó khăn. Trong trường hợp này viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là viêm thứ phát.

- Rách, đứt gân cơ chóp xoay:

Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa trở nên yếu và mủn, nặng nhất là gân cơ trên gai. Những vận động mạnh có thể gây rách một phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân chóp xoay mà không phải do chấn thương. Nếu gân chóp xoay bị rách đứt hoàn toàn, người bệnh sẽ gặp khó khăn lúc khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình. Muốn dạng cánh tay, bệnh nhân phải dùng tay lành dạng cánh tay ra khoảng 30⁰ lúc đó cơ delta mới phát huy tác dụng tiếp tục dạng chủ động cánh tay được hoặc khi hạ cánh tay từ tư thế dạng khi xuống tới 30 độ thì cánh tay tự động rơi mà bệnh nhân không thể giữ lại được. Trường hợp này được một số tác giả gọi là viêm quanh khớp vai thể giả liệt, thực chất đây không phải là một thể bệnh riêng biệt mà là hậu quả của quá trình thoái hóa và hoại tử gân cơ chóp xoay.

Khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình, trục của lực cơ delta chùng với trục dọc cánh tay. Khi cơ delta co, lực cơ delta chỉ kéo xương cánh tay lên trên làm lồi cầu ép sát vào cung cùng - quạ mà không làm dạng được cánh tay (đây là góc chết của cơ delta). Muốn cơ delta dạng cánh tay thì trước hết cơ trên gai phải co để gây dạng cánh tay ra khoảng 30⁰, lúc này cơ delta mới phát huy tác dụng. Khi rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai, người bệnh sẽ cảm thấy khó khăn khi khởi đầu động tác dạng cánh tay. Người bệnh phải dùng tay kia dạng thụ động cánh tay bên bệnh ra ít nhất 30⁰ thì cánh tay bệnh mới dạng chủ động được hoặc khi hạ cánh tay ở tư thế dạng xuống khoảng 30 độ thì cánh tay bị rơi mà bệnh nhân không thể giữa được.

Khi một hay nhiều gân chóp xoay bị rách, khi đó gân không còn đính nguyên vẹn quanh chỏm xương cánh tay. Phần lớn rách thường xảy ra ở gân cơ trên gai, nhưng phần khác của gân chóp xoay có thể liên quan.

  

Hình 7. Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay bình thường và rách gân chóp xoay. Hình trái: Hình vẽ hướng của lực cơ chóp xoay và cơ delta. Hình giữa: Hình ảnh nội soi cho thấy gân cơ chóp xoay (RC) bình thường; B là gân cơ nhị đầu; HH là lồi cầu xương cánh tay. Hình phải: Hình ảnh nội soi rách gân chóp xoay (Cuff Tear: rách chóp xoay). Thấy khoảng trống giữa mép chóp xoay (RC) bị rách và chỏm xương cánh tay (HH).

Rách gân thường bắt đầu từ những vết rách nhỏ bán phần, về sau gân có thể rách hoàn toàn. Đôi khi gân bị rách rộng hoàn toàn tạo ra một khoảng trống giữa mấu động lớn và đầu gân bị rách đứt.

Có hai loại rách gân cơ chóp xoay có thể xảy ra:

+ Rách 1 phần: loại này rách ở mô mềm, nhưng gân không đứt rời hoàn toàn.

+ Rách hoàn toàn: là loại rách hết bể dày của gân chóp xoay làm gân bị đứt, nó chia tách gân ra làm 2 phần. Phần lớn các trường hợp gân bị rách ở trên chỗ bám của gân vào xương. Với loại rách hết bề dày của gân nó sẽ tạo 1 khoang rỗng giữa hai đầu gân rách.

Có 2 nhóm nguyên nhân gây rách gân chóp xoay: chấn thương và thoái hóa

+ Rách cấp tính: thường do ngã đập vai xuống khi cánh tay dạng, hay nâng giật cục một vật quá nặng, có thể gây rách gân cơ chóp xoay. Loại rách chóp xoay này có thể kèm theo một tổn thương khác ở khớp vai, như gãy xương đòn hay trật khớp vai. Loại rách cấp tính có thể xảy ra trên một gân chóp xoay đã bị thoái hóa, nhưng cũng có thể xảy ra trên một gân bình thường. Loại rách gân chóp xoay này không thuộc bệnh lý hẹp khoang dưới mỏm cùng vai mà thuộc bệnh lý chấn thương.

+ Rách mạn tính do thoái hóa gân: Phần lớn gân bị rách là do thoái hóa gân. Gân bị thoái hóa là do thiểu dưỡng cộng với thoái hóa tự nhiên theo tuổi. Rách gân chóp xoay thường xuất hiện ở tay thuận. Nếu một người đã có 1 bên khớp vai bị rách gân chóp xoay do thoái hóa, thì có nguy cơ cao rách gân chóp xoay cho vai còn lại, ngay cả việc vai đó không đau.

+ Rách gân chóp xoay cũng có thể do gai xương: theo thời gian, do quá trình thoái hóa, các gai xương hình thành ở bờ dưới mỏm cùng vai, nơi bám của các gân cơ và dây chằng. Khi nâng cánh tay, gai xương chà sát lên gân chóp xoay và đè ép vào các gân cơ, tình trạng như vậy gọi là hiện tượng bắt chẹn, về lâu dài nó làm yếu gân và rách gân.

1.5.2. Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, còn gọi là bao hoạt dịch dưới cơ delta. Đây là bao hoạt dịch lớn lót bên dưới mỏm cùng vai và cơ delta xuống tới hết điểm bám của gân cơ chóp xoay. Ngay dưới bao hoạt dịch là gân cơ chóp xoay. Phía trước, bao hoạt dịch này phủ lên mặt trước gân cơ dưới vai. Phía sau, bao hoạt dịch phủ lên mặt sau gân cơ dưới gai. Bao hoạt dịch này giúp cho gân cơ chóp xoay trượt dễ dàng dưới mỏm cùng vai, dây chằng cùng - quạ và cơ delta. Bất kỳ một động tác nào của cánh tay như dạng, khép, gấp ra trước, ra sau hoặc xoay cánh tay, đều làm cho hai mặt của bao hoạt dịch trượt trên nhau.

 

Hình 8. Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Viêm bao hoạt dịch xẩy ra có hai trường hợp là: viêm bao hoạt dịch nguyên phát và viêm bao hoạt dịch thứ phát.

- Viêm bao hoạt dịch nguyên phát: Các bao hoạt dịch thường là đích tấn công của các bệnh tự miễn dịch như trong bệnh viêm khớp dạng thấp, hoặc bao hoạt dịch bị viêm do các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường. Trong trường hợp này bao hoạt dịch bị viêm mà không phải thứ phát do các bệnh lý của gân cơ chóp xoay, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch nguyên phát.

- Viêm bao hoạt dịch thứ phát: Trong trường hợp tổn thương gân cơ chóp xoay lan tới bao hoạt dịch, như là thủng gân cơ chóp xoay thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, làm các tinh thể calci và dịch viêm từ gân cơ chóp xoay tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch thứ phát. Lâm sàng thường gây cơn đau cấp tính.

Vì bao hoạt dịch bao bọc gân cơ chóp xoay, nên các tổn thương của gân cơ chóp xoay có thể ảnh hưởng đến bao hoạt dịch. Chẳng hạn ổ viêm hoại tử, lắng đọng calci ở gân trên gai có thể thủng vào bao hoạt dịch làm các chất dịch và tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch. Khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, vết rách sẽ làm thông giữa khớp ổ chảo - cánh tay với bao hoạt dịch. Trong trường hợp này, bơm thuốc cản quang để chụp khớp vai sẽ thấy thuốc ngấm qua vết rách sát phía trên mấu động lớn để vào bao hoạt dịch. Lượng thuốc cản quang bơm vào khớp sẽ tăng lên 30 - 40ml (bình thường chỉ bơm được khoảng 10ml) và thấy rõ hình bao hoạt dịch chứa đầy thuốc cản quang giống như một chiếc “mũ lưỡi chai” phía trên lồi cầu xương cánh tay.

  

Hình 9. MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram). Hình ảnh cho thấy rách hoàn gân cơ chóp xoay. Thuốc cản quang ngấm vào khoang rách phía trên mấu động lớn (mũi tên dài). Vết rách làm thông khớp ổ chảo - cánh tay với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Thuốc cản quang từ khớp ổ chảo - cánh tay tràn sang bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, tạo ra hình ảnh “mũ lưỡi chai” ở đầu trên xương cánh tay (đầu mũi tên). Bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, túi hoạt dịch dưới mỏm quạ và nếp gấp nách của khoang khớp ổ chảo cánh tay vẫn ngấm đầy thuốc cản quang chứng tỏ không có viêm dính bao khớp.

2. Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là bệnh viêm quanh khớp vai thể thông thường nhưng giới hạn ở hai loại tổn thương là tổn thương gân cơ chóp xoay và tổn thương bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

2.1. Tiền sử

Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh để phát hiện các yếu tố nguy cơ, bao gồm:

- Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40 - 60

- Giới: Trong thể bệnh này thì giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ.

- Nghề nghiệp: Cần khai thác kỹ công việc hàng ngày, nhất là phải thường xuyên lặp lại các động tác mà bàn tay phải với cao hơn mỏm cùng vai, các công việc gây rung sóc nhiều cho cánh tay và vai, các thói quen lao động và sinh hoạt gây chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai, chẳng hạn ngồi chống khủy tay xuống bàn khi làm việc bàn giấy.

- Tiền sử chấn thương khớp vai: Ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai.

- Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài, chẳng hạn bất động do gãy xương.

- Tiền sử bị gãy xương: Gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãy xương bả vai. Tình hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục.

- Tiền sử bị các bệnh mạn tính: Đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực, các bệnh của phổi và lồng ngực.

2.2. Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân không sốt, toàn thân bình thường.

- Đau khớp vai: đây là triệu chứng nổi bật.

+ Khởi phát đau thường từ từ và tăng dần nhiều ngày hoặc hàng tháng.

+ Tính chất đau: đau cả khi nghỉ, thường đau tăng về đêm và đau tăng khi vận động cánh tay.

Đau nhiều về đêm, đôi khi bệnh nhân phải tỉnh giấc lúc nửa đêm do đau. Đây là đặc điểm đau do viêm. Ban đêm khớp vai không hoạt động, lượng máu cung cấp cho gân chóp xoay và các tổ chức khác của khớp vai tăng, làm tăng phù nề tổ chức viêm, đồng thời trương lực cơ khi ngủ giảm và khi nằm ngửa khớp vai thường cao hơn mặt giường, trọng lượng của cánh tay kéo chỏm lồi cầu ra xa ổ chảo làm các cấu trúc viêm như gân chóp xoay, các bao hoạt dịch bị kéo căng và kích thích gây đau tăng. Nếu bệnh nhân dùng một gối, đệm xuống dưới cánh tay để đỡ cánh tay thì sẽ giảm được đau khi ngủ.

Khi vận động cánh tay thấy đau ở khớp vai tăng, nhất là dạng cánh tay lên 90 độ hoặc hơn. Đau thường lan tỏa, bệnh nhân khó xác định chính xác điểm đau. Đau làm bệnh nhân không dám vận động cánh tay hết tầm chứ không phải do hạn chế vận động của khớp vai. Nếu bảo bệnh nhân thư giãn thả lỏng tay, thầy thuốc vận động thụ động nhẹ nhàng, cánh tay bệnh nhân vẫn vận động được hết tầm. Đây cũng là nghiệm pháp để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng.

Khi dạng cánh tay chủ động, khởi đầu động tác dạng từ 0⁰ đến 30⁰ đầu tiên bệnh nhân đau ở khớp vai và cảm thấy khó vận động, khi động tác dạng cánh tay vượt qua 30^o  thì đau khớp vai giảm. Đây là triệu chứng tương đối đặc trưng cho tổn thương gân cơ trên gai, có thể viêm hoặc rách không hoàn toàn.

 Hình 10. Hình ảnh minh họa bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị ép giữa mấu động lớn và mỏm cùng vai khi dạng cánh tay 90⁰, ra trước 30⁰, sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất. Hình trái: Cánh tay ở tư thế 0⁰, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai không bị đè ép. Hình phải: Cánh tay dạng, bàn tay sấp xoay trong, bao hoạt dịch bị ép giữa mấu động lớn và dây chằng cùng quạ khi dạng cánh tay.

Nếu khởi đầu động tác dạng cánh tay chủ động từ 0⁰ đến 30⁰ đầu tiên, bệnh nhân không thực hiện được, phải dùng tay lành để giúp tay bệnh, nhưng khi vượt qua 30⁰ thì động tác trở nên dễ dàng hơn hoặc khi hạ cánh tay ở tư thế dạng tới 30 độ thì cánh tay tự rơi mà bệnh nhân không giữa lại được. Triệu chứng này gợi ý rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai mà được một số tác giả gọi là thể giả liệt. 

Khi dạng và nâng cánh tay lên trên 90⁰, ra trước 30⁰ ở tư thế sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất, bệnh nhân rất đau ở vai. Sau đó xoay ngửa bàn tay, bệnh nhân thấy đỡ đau. Đây là triệu chứng gợi ý viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, vì ở tư thế này mấu động lớn chạm vào dây chằng cùng - quạ ép vào bao hoạt dịch. Khi xoay ngửa bàn tay, mấu động lớn xoay ra ngoài và chui xuống dưới dây chằng cùng - quạ, bao hoạt dịch không còn bị ép nữa.

Xoay cánh tay vào trong chủ động theo trục dọc cánh tay bằng cách cho bệnh nhân làm động tác gãi lưng. Đưa bàn tay ra sau lưng để cẳng tay vuông góc với cánh tay, mu tay áp vào lưng  sau đó đưa bàn tay ra xa lưng, bệnh nhân thấy rất đau ở khớp vai, không làm được động tác hoặc làm được rất hạn chế do đau. Triệu chứng này là biểu hiện của viêm gân chóp xoay, động tác này làm kéo căng gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ. 

Khi cánh tay bệnh nhân vận động đột ngột dù chủ động hay thụ động, bệnh nhân thấy đau chói ở khớp vai, một lúc sau đau dịu dần. Chẳng hạn bệnh nhân bị rơi một vật quí, vội vàng với cánh tay bên khớp vai đau để đỡ vì sợ vật quí bị vỡ, thấy đau chói ở khớp vai. Cũng vậy, khi bệnh nhân đang dạng tay bên vai đau, đột ngột bị người khác va vào cánh tay, bệnh nhân sẽ đau chói ở vai.

Bệnh nhân có thể có cơn đau cấp tính ở khớp vai khiến bệnh nhân không dám cử động khớp vai do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Trường hợp này xảy ra khi vùng lắng đọng calci ở gân cơ trên gai gây hoại tử và làm thông với bao hoạt dich dưới mỏm cùng vai. Các tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Bạch cầu thực bào các tinh thể calci, do không tiêu hủy được tinh thể calci, bạch cầu bị phân hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm làm khởi phát một đợt viêm cấp tính, gọi là viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Bệnh nhân đau dữ dội, có thể thấy dưới mỏm cùng vai nề, ấn rất đau, da căng bóng  nhưng không đỏ. Cơn đau cấp có thể kéo dài hàng tuần rồi giảm dần.

- Tiến triển của đau:

Thông thường đau khởi đầu từ từ và tăng dần tới một vài tháng. Nếu không được điều trị, đau thường giảm dần sau 4 - 6 tháng, có thể kéo dài tới 1 năm, có trường hợp tới hai năm thì hết đau, chức năng khớp vai trở lại bình thường do các tổ chức viêm ở gân đã xơ hóa liền sẹo.

Trường hợp bệnh tiến triển nặng như viêm và hoại tử rộng gân chóp xoay, kèm theo viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai thứ phát thì đau thường nặng và kéo dài. Khi viêm thoái lui và tổ chức sơ sẹo hình thành thì triệu chứng giảm dần.

Nếu đứt hoàn toàn gân chóp xoay, bệnh nhân có triệu chứng giả liệt cánh tay, nếu để kéo dài không điều trị có thể xuất hiện teo cơ vùng vai và cánh tay. Trường hợp này cần được điều trị tích cực, có thể điều trị nội khoa bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80⁰, ra trước 30⁰, xoay ngoài theo trục dọc cánh tay trong thời gian 8 tuần để gân chóp xoay liền sẹo, hoặc có thể can thiệp mổ nội soi để khâu nối gân chóp xoay.

- Chức năng vận động khớp vai:

Tầm vận động bình thường của khớp vai: Đưa ra trước và lên trên 180⁰, ra sau 50⁰; dạng và đưa tay lên trên 180⁰, khép tay 30⁰, xoay trong cánh tay theo trục dọc cánh tay 90⁰, xoay ngoài cánh tay theo trục dọc cánh tay 90⁰.

Với hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai, không gây hạn chế vận động khớp vai. Đây là đặc điểm lâm sàng cơ bản để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng. Tuy nhiên, vận động chủ động có thể hạn chế do đau, nhưng vận động thụ động vẫn đạt được hết tầm.

Cho bệnh nhân vận động chủ động ở các tư thế dạng, khép, gấp ra trước, ra sau, xoay, để đánh giá tầm vận động của khớp. Những tư thế bệnh nhân không đạt được đến cuối tầm, cho bệnh nhân dừng lại ở đó, thầy thuốc đỡ tay bệnh nhân bảo bệnh nhân thư giãn thả lỏng cơ, nhẹ nhàng vận động thụ động tiếp cho đến hết tầm vận động. Trong thể viêm quanh khớp vai thông thường, vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm vận động của khớp.

2.3. Triệu chứng thực thể

- Nhìn: khớp vai gần như bình thường, không có sưng, nóng, đỏ. Nếu đứt gân chóp xoay hoàn toàn mà để thời gian kéo dài, có thể thấy teo cơ vùng khớp vai và cánh tay. Nếu có cơn đau khớp vai cấp do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể, có thể thấy vùng dưới mỏm cùng vai nề, da căng bóng nhưng màu sắc da bình thường.

- Tìm điểm đau: Xác định điểm đau giúp định hướng mô bị tổn thương, có 3 điểm đau liên quan đến hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai.

+ Điểm đau ở mấu động lớn: Đây là điểm bám của gân cơ chóp xoay. Cách xác định như sau: Sờ điểm dưới ngoài mỏm cùng vai, cho bệnh nhân dạng khép cánh tay sẽ thấy mấu động lớn chuyển động dưới tay.

+ Điểm đau ở mấu động nhỏ: Đây là điểm bám của gân cơ dưới vai. Cách xác định: tay bệnh nhân khép sát mình, xoay ngửa bàn tay, sờ phía trước dưới lồi cầu, chỗ gờ lên phía trên trong rãnh nhị đầu là mấu động nhỏ.

+ Điểm đau dưới mỏm cùng vai: Đây là vị trí khám bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Cách xác định, bệnh nhân để tay xuôi theo thân mình, sờ thấy chỗ lõm dưới mỏm cùng vai lùi ra sau 1cm.

- Khám tầm vận động khớp vai:

Tầm vận động khớp được đánh giá theo phương pháp zero như sau: Bệnh nhân đứng thẳng, mặt nhìn thẳng ra phía trước, hai tay xuôi khép sát thân mình, bàn tay xoay ngửa hướng ra phía trước, hai gót chân chụm sát nhau, hai bàn chân mở ra trước 35⁰. Ở tư thế này, tất cả các khớp được xác định là 0⁰.

Cần khám tất cả các động tác vận động của khớp vai gồm:

+ Dạng cánh tay và nâng lên trên theo mặt phẳng đứng ngang với bàn tay xoay ngửa, bình thường đạt 180⁰.

+ Khép cánh tay vào trong theo mặt phẳng đứng ngang, bình thường đạt 30⁰.

+ Đưa cánh tay ra trước và lên trên theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 180⁰.

+ Đưa cánh tay ra sau theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 50⁰.

+ Xoay trong cánh tay: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90⁰ vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm cánh tay xoay trong, bình thường đạt 90⁰.

+ Xoay ngoài cánh tay: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90⁰ vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình giống như khi làm động tác xoay trong cánh tay. Hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới để làm xoay ngoài cánh tay, bình thường đạt 90⁰. 

Khám vận động chủ động trước, vận động thụ động sau để đánh giá tầm vận động của khớp vai. Trong thể viêm khớp vai thông thường, không có hạn chế vận động. Tuy nhiên có thể có hạn chế vận động chủ động do đau, nhưng vận động thụ động nhẹ nhàng vẫn có thể đạt được hết tầm vận động.

- Các nghiệm pháp khám định khu tổn thương: Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên tắc làm căng giãn gân cơ định thăm khám, nếu viêm gân cơ đó sẽ gây đau ở khớp vai.

+ Nghiệm pháp Patte: Phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ.

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90⁰, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay xoay sấp hướng ra trước để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm xoay trong cánh tay. Nếu tổn thương gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ, bệnh nhân đau ở khớp vai (hình 30a).

+ Nghiệm pháp Gerber: Phát hiện tổn thương cơ dưới gai.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu. Đưa tay bệnh nhân ra sau giống như gãi lưng, mu tay tiếp xúc với lưng, cẳng tay vuông góc với cánh tay, đưa mu tay bệnh nhân dần dần xa khỏi lưng (xoay trong cánh tay tối đa). Nếu tổn thương cơ dưới gai thì không làm được động tác này (hình 30b).

+ Nghiệm pháp phát hiện tổn thương cơ dưới vai.

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90⁰, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng về phía chân để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới (xoay ngoài cánh tay). Nếu tổn thương cơ dưới vai bệnh nhân đau ở khớp vai.

a. Nghiệm pháp Patte	b. Nghiệm pháp Gerber		c. Nghiệm pháp Jobe
d. Nghiệm pháp Palm-up	e. Nghiệm pháp Neer	f. Nghiệm pháp Hawkins	g. Nghiệm pháp Yocum

Hình 11. Các nghiệm phát khám định khu tổn thương khớp vai.

+ Nghiệm pháp Jobe: Phát hiện tổn thương gân cơ trên gai.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay và cẳng tay thẳng 180⁰, dạng tay 90⁰, đưa ra trước 30⁰, xoay sấp bàn tay hướng ngón cái xuống dưới, hạ thấp dần tay xuống. Bệnh nhân đau ở khớp vai khi có tổn thương gân cơ trên gai (hình 30c).   

+ Nghiệm pháp Palm-up: Phát hiện tổn thương gân dài cơ nhị đầu.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đưa cánh tay ra trước vuông góc với thân mình, cánh tay và cẳng tay thẳng 180⁰, xoay ngửa bàn tay, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám. Bệnh nhân đau khớp vai khi có tổn thương gân cơ nhị đầu, nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục ở vùng 1/3 dưới cánh tay (hình 30d).

+ Nghiệm pháp Neer: Phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm cùng (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai).

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay dạng vuông góc với thân mình, cẳng tay thẳng, bàn tay bệnh nhân sấp hướng xuống dưới. Người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay của bệnh nhân lên ở tư thế dạng. Động tác này làm mấu động lớn chống vào dây chằng cùng - quạ và ép bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vào dây chằng cùng - quạ, bệnh nhân đau vùng tổn thương (hình 30e).

+ Nghiệm pháp Hawkins: Phát hiện tổn thương dây chằng cùng - quạ.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, tay đưa ra trước vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay, lòng bàn tay sấp hướng xuống dưới, hạ bàn tay xuống để xoay trong cánh tay rồi đưa cánh tay ra ngoài ở vị trí dạng. Bệnh nhân đau ở mỏm cùng vai do mấu động lớn ép vào dây chằng cùng - quạ (hình 30f).

+ Nghiệm pháp Yocum: Phát hiện hẹp khoang dưới mỏm cùng.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đặt bàn tay bên vai đau lên khớp vai bên đối diện, nâng dần khủy tay trong khi vẫn cố định vai đang làm nghiệm pháp. Bệnh nhân sẽ đau vai nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (hình 30g).

3. Triệu chứng cận lâm sàng

3.1. Xét nghiệm máu

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu bình thường, số lượng bạch cầu không tăng, nồng độ CRP <10mg/l.

3.2. Siêu âm khớp vai

Siêu âm khớp vai là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương ở khớp vai. Có thể thăm dò hình ảnh của các gân chóp xoay, gân cơ nhị đầu, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, bao khớp và bao hoạt dịch khớp ổ chảo - cánh tay. Có thể làm siêu âm nhiều lần để đánh giá tiến triển của tổn thương. Trong trường hợp tổn thương chỉ ở mức độ nhẹ, hình ảnh siêu âm khớp vai có thể bình thường.

- Siêu âm khớp vai được thực hiện với đầu dò phẳng, tần số từ 5 - 12 MHz, các hình ảnh phải thấy được khi siêu âm khớp vai đó là: Gân nhị đầu diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới vai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân trên gai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới gai diện cắt ngang và cắt dọc gân. Bắt đầu siêu âm, nên thực hiện từ mặt trước của khớp vai để quan sát hình ảnh của gân nhị đầu và gân dưới vai, và để xem có dịch ở trong hoặc ngoài ổ khớp không, tiếp đến là khảo sát mặt trên để quan sát gân cơ trên gai và dây chằng cùng - quạ, kết thúc ở mặt sau để quan sát gân dưới gai.

 - Một số tổn thương trên siêu âm hay gặp trong hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai (hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai):

+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai: Bình thường trong bao hoạt dịch không có dịch, chỉ có chất hoạt dịch láng trên mặt nên hai mặt của bao sát nhau, siêu âm không nhìn thấy được bao.

 Hình 12. Hình ảnh viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai trên siêu âm. Hình bên trái: Vỏ bao hoạt dịch dày lên (mũi tên), lòng bao xuất tiết dịch giống như một túi chứa dịch.  Hình bên phải: Vỏ bao hoạt dịch dày, nhiều dịch trong lòng bao làm bao hoạt dịch căng phồng, có các tinh thể calci di trú vào bao hoạt dịch (đầu mũi tên).

Đứt bán phần gân trên gai (mũi tên)    Đứt hoàn toàn gân trên gai (mũi tên)   Calci hóa gân trên gai (mũi tên)     

Hình 13. Hình ảnh siêu âm của tổn thương gân cơ trên gai.  

Khi có viêm thấy vỏ bao dày lên, có dịch trong bao làm hai vỏ bao tách xa nhau, có thể thấy tinh thể calci ở dịch trong bao do calci từ gân cơ trên gai tràn vào. Có thể thấy viêm bao hoạt dịch đơn thuần mà không kèm theo tổn thương gân chóp xoay, nhưng có thể thấy viêm bao hoạt dịch cùng với calci hóa gân trên gai hoặc đứt bán phần hoặc đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.

+  Tổn thương gân các cơ chóp xoay: Thấy gân dày lên, tăng đậm độ siêu âm, ranh giới bao gân không rõ ràng, có thể thấy lắng đọng calci ở gân, hoặc hình ảnh đứt gân bán phần hoặc đứt gân hoàn toàn.

3.3. X-quang khớp vai

Phim chụp khớp vai trong viêm khớp vai thể thông thường không có tổn thương xương và khớp vai. Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh bào mòn mấu động lớn (hình ảnh gián tiếp của thoái hóa do thiểu dưỡng gân cơ trên gai), hoặc lắng đọng calci ở gân cơ trên gai.

Chụp X-quang khớp vai thông thường còn cần thiết để loại trừ các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp, gãy xương, các ổ di căn lên khớp vai.

 Hình 14. Hình ảnh X-quang khớp vai của bệnh nhân viêm quanh khớp vai. Hình trái: Hình ảnh bào mòn mấu động lớn (mũi tên). Hình phải: Lắng đọng calci ở gân cơ trên gai (mũi tên ngắn trắng), di căn ung thư phổi lên khớp vai (mũi tên dài đỏ).

3.4. Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram)

Với khớp vai bình thường, chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram), thấy thuốc cản quang làm căng bao khớp rồi tràn vào các túi cùng, làm đầy các túi thanh mạc dưới mỏm quạ và túi thanh mạc gân cơ nhị đầu. Lượng thuốc bơm vào được khoảng 10 ml.  Không bao giờ có thuốc cản quang ở phía trên mấu động lớn xương cánh tay là nơi bám của gân cơ chóp xoay. Cũng không bao giờ thấy thuốc cản quang ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng. Ranh giới bao khớp rõ sắc nét.

Nếu thấy thuốc cản quang ngấm vào vùng trên mấu động lớn, có bờ không đều, là do rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn làm thuốc ngấm vào chỗ rách.

Nếu thấy thuốc cản quang ngấm vào vùng trên mấu động lớn và tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, nhìn giống như hình một chiếc “mũ lưỡi chai” ở phía trên đầu trên xương cánh tay, thì đó là hình ảnh rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay làm thông ổ khớp với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Nếu thấy hình ảnh này thì phải dùng thêm chừng 40 - 50ml thuốc cản quang nữa (bình thường chỉ cần 10ml). Trong trường hợp rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn thì không có hình “mũ lưỡi chai”, nhưng có hình ảnh bất thường với đường bờ khúc khuỷu trên phim ở vị trí trên mấu động lớn xương cánh tay.

Nếu là thể đông cứng khớp vai thì lượng thuốc bơm vào được rất ít, chỉ dưới 2ml (bình thường bơm được khoảng 10ml). Ranh giới bao khớp không rõ. Không bao giờ thấy thuốc cản quang ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, ở túi thanh mạc dưới mỏm quạ và túi thanh mạc gân cơ nhị đầu do bao khớp bị dính bó chặt lấy khớp làm khoang khớp hẹp lại.

  Hình 15. MRI ghi hình khớp vai có thuốc cản quang (MRI arthrogram). Hình trái: Khớp vai bình thường, thấy rõ thuốc cản quang tràn vào túi thanh mạc dưới mỏm quạ (mũi tên đen bên phải), và túi thanh mạc gân dài cơ nhị đầu cánh tay (mũi tên trắng bên trái). Phía trên mấu động lớn không có thuốc cản quang. Hình giữa: Hình ảnh rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn, thuốc ngấm vào phía trên mấu động lớn xương cánh tay (mũi tên) với bờ trên không đều. Hình phải: Hình ảnh rách hoàn toàn gân chóp xoay, thuốc ngấm vào phía trên mấu động lớn xương cánh tay (mũi tên dài trắng) và tràn lên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (mũi tên ngắn đen) tạo ra hình “mũ lưỡi chai”.

3.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp MRI cho phép chẩn đoán chính xác các tổn thương phần mềm khớp vai. Có thể thấy thoái hóa và viêm phù nề trong gân cơ chóp xoay, rách gân chóp xoay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn, lắng đọng calci trong gân cơ chóp xoay, viêm dày bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, tràn dịch trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, viêm phù nề gân cơ nhị đầu, đứt gân dài cơ nhị đầu, viêm tràn dịch bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, viêm dày bao khớp ổ chảo - cánh tay, tràn dịch trong khớp ổ chảo - cánh tay.

        Phim cộng hưởng từ cho thấy                                     Hình ảnh rách gân cơ chóp xoay không hoàn      

 gân cơ chóp xoay bình thường (mũi tên)                                toàn trên phim cộng hưởng từ (mũi tên)

Hình ảnh rách gân cơ chóp xoay hoàn toàn                      Phim cộng hưởng từ có bơm thuốc cản quang

trên phim cộng hưởng từ có bơm thuốc cản                      cho thấy rách chóp xoay hoàn toàn (mũi tên),

quang (mũi tên trắng), thuốc tràn vào trong                        thuốc tràn lên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng.

bao hoạt dịch dưới mỏm cùng (mũi tên đen)

 Hình 16. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khớp vai. Hình trên trái: Phim cộng hưởng từ cho thấy gân cơ chóp xoay bình thường (mũi tên). Hình trên phải: Hình ảnh rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn trên phim cộng hưởng từ (mũi tên). Hình dưới trái: Hình ảnh rách gân cơ chóp xoay hoàn toàn trên phim cộng hưởng từ có bơm thuốc cản quang (mũi tên dài trắng), thuốc tràn vào trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng (mũi tên ngắn đen). Hình dưới giữa: Phim cộng hưởng từ có bơm thuốc cản quang cho thấy rách chóp xoay hoàn toàn (mũi tên), thuốc tràn lên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng. Hình dưới phải: Phim cộng hưởng từ có bơm thuốc cản quang cho thấy rách chóp xoay hoàn toàn (mũi tên hướng lên trắng), thuốc tràn lên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng (ba mũi tên hướng xuống đen).

3.6. Nội soi khớp vai

Nội soi là một thủ thuật xâm nhập, vừa có giá trị chẩn đoán vừa để điều trị. Nội soi có thể nhìn thấy rõ tổn thương, lấy mẫu mô sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh và can thiệp sửa chữa các tổn thương bệnh lý giúp nhanh hồi phục chức năng khớp vai. Hiện nay đã có siêu âm và chụp cộng hưởng từ là các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, nên nội soi khớp vai chỉ sử dụng khi cần can thiệp mà không chỉ định chỉ để chẩn đoán đơn thuần.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là chẩn đoán bệnh viêm quanh khớp vai thể thông thường nhưng giới hạn ở hai loại tổn thương là tổn thương gân cơ chóp xoay và tổn thương bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp X-quang thường quy để loại trừ các tổn thương sụn và xương khớp vai. Chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm hoặc phim chụp cộng hưởng từ hoặc MRI-arthrogram chủ yếu để giúp định khu mô tổn thương. Khi chẩn đoán hình ảnh không tìm thấy tổn thương cũng không loại trừ được trong hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai (hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai) vì có thể tổn thương còn nhẹ chưa thấy được trên chẩn đoán hình ảnh.

- Chẩn đoán bệnh:

+ Đau khớp vai với tính chất đau do viêm: Đau cả khi nghỉ, đau tăng khi vận động, thường đau nhiều về đêm. Có thể có cơn đau cấp tính nếu viêm bao hoạt dịch vi tinh thể dưới mỏm cùng vai.

+ Nhìn khớp vai hoàn toàn bình thường, không sưng, không nóng, không đỏ. Nếu trong đợt đau cấp tính do viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai vi tinh thể có thể thấy nề nhẹ dưới mỏm cùng vai, nhưng da chỉ căng bóng mà không nóng đỏ. Toàn thân bình thường, không sốt, bạch cầu trong máu không tăng, nồng độ CRP trong máu <10mg/l.

+ Có điểm đau vùng khớp vai khi thăm khám, khi vận động khớp vai đau tăng, nhất là vận động chủ động đến cuối tầm. Nhưng nhiều trường hợp không tìm thấy điểm đau rõ ràng mà cảm giác đau sâu lan tỏa trong khớp vai.

+ Không hạn chế vận động khớp vai. Tuy nhiên, có thể hạn chế vận động chủ động do đau, nhưng vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm.

+ X-quang thường quy khớp vai không thấy tổn thương xương và sụn khớp. Có thể thấy vôi hóa phần mềm quanh khớp, hay gặp là vôi hóa gân trên gai. Hình ảnh bào mòn ở mấu động lớn xương cánh tay (gián tiếp nói lên tình trạng thoái hóa của gân cơ chóp xoay).

- Chẩn đoán định khu tổn thương: Để chẩn đoán định khu tổn thương có thể dựa vào khám các nghiệm pháp lâm sàng cho nhận định tương đối vị trí gân cơ hoặc bao hoạt dịch tổn thương. Để chẩn đoán chính xác cần dựa vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp vai, hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI-arthrogram). Có thể gặp các tổn thương sau:

+ Gân cơ chóp xoay: Hình ảnh viêm phù nề gân cơ chóp xoay. Hình ảnh lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay. Hình ảnh rách không hoàn toàn hoặc rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay.

+ Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai: Hình ảnh viêm dày bao hoạt dịch. Hình ảnh viêm tràn dịch bao hoạt dịch có hoặc không có các tinh thể calci trong dịch.

Chẩn đoán hình ảnh không tìm thấy tổn thương ở các cấu trúc vùng khớp vai cũng không loại trừ được viêm quanh khớp vai, vì các tổn thương có thể nhẹ chưa rõ khi làm chẩn đoán hình ảnh.

5. Điều trị

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là bệnh viêm quanh khớp vai thể thông thường nhưng giới hạn ở hai loại tổn thương là tổn thương gân cơ chóp xoay hoặc tổn thương bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc cả hai. Vì vậy điều trị hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là điều trị viêm quanh khớp vai thể thông thường, chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉ điều trị can thiệp qua nội soi khi có rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay. Điều trị sớm có tiên lượng phục hồi tốt hơn điều trị muộn.

5.1 Điều trị nội khoa

5.1.1. Mục tiêu

- Giảm đau.

- Chống viêm.

- Duy trì tầm vận động của khớp vai.

5.1.2. Chế độ sinh hoạt và vận động

- Bất động tương đối khớp vai, không bất động tuyệt đối. Nghĩa là bệnh nhân vẫn hoạt động và sinh hoạt bình thường với khớp vai bên đau, nhưng không được làm các động tác vận động đột ngột, dừng động tác ở tầm vận động khi thấy đau. Không mang xách các vật nặng bên tay có vai đau. Không được cố gắng làm các động tác gây đau khớp vai.

- Không bất động tuyệt đối khớp vai vì có thể dẫn tới hạn chế vận động khớp. Khi đau cấp, có thể cần một dây treo tay. Dây treo tay vòng qua vai, treo cẳng tay vuông góc với cánh tay.

5.1.3. Vật lý trị liệu

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai là viêm không đặc hiệu, thông thường là hậu quả của quá trình thiểu dưỡng lâu dài dẫn tới thoái hóa gân cơ chóp xoay. Các phương pháp vật lý trị liệu giúp tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng cho khớp vai là rất thích hợp và cần được ưu tiên lựa chọn hơn là dùng thuốc.

- Các phương pháp điều trị nhiệt nóng:

Đắp paraffin hoặc sử dụng bức xạ hồng ngoại mỗi ngày 1 - 2 lần, mỗi lần 20 - 30 phút là thích hợp. Cũng có thể sử dụng các phương pháp đắp nóng khác như dùng túi nhiệt, các lá sao nóng để đắp. Làm tăng nhiệt độ các mô quanh khớp vai sẽ làm tăng tuần hoàn, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng cho tổ chức phần mềm quanh khớp, giúp giảm viêm và hồi phục các tổn thương.

Mỗi ngày điều trị 1 - 2 lần, mỗi lần 20 - 30 phút. Điều trị bằng nhiệt nóng là phương pháp điều trị rất thích hợp cho các mô tổn thương do thoái hóa như hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai.

- Điện từ trường siêu cao tần:

Sóng ngắn, sóng cực ngắn hoặc vi sóng là các kỹ thuật được sử dụng phổ biến ở các khoa Vật lý trị liệu. Các sóng điện từ trường cao tần này có tác dụng làm tăng nhiệt độ ở cả các mô nằm sâu trong cơ thể, rất thích hợp cho điều trị viêm quanh khớp vai.

Điện từ trường siêu cao tần khi tác động lên mô cơ thể gây ra hai tác dụng. Thứ nhất là tác dụng nhiệt, điện từ trường siêu cao tần làm tăng nhiệt độ của mô do làm quay đảo các phần tử lưỡng cực trong mô, chủ yếu là phân tử nước. Mức độ tăng nhiệt độ mô dưới tác dụng của sóng điện từ trường siêu cao tần phụ thuộc vào lượng nước của từng mô, mô nào chứa nhiều nước thì tăng nhiệt nhiều hơn. Sử dụng điện từ trường siêu cao tần có thể làm tăng nhiệt độ của cả các mô ở sâu trong cơ thể. Vì vậy rất thích hợp cho điều trị viêm quanh khớp vai. Khi nhiệt độ mô tăng sẽ gây giãn mạch, tăng tuần hoàn, tăng tính thấm của mô, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tái tạo tổ chức, tăng khả năng xuyên mạch và tăng chỉ số thực bào của bạch cầu, do đó có tác dụng chống viêm, giảm nề, tăng dinh dưỡng, tăng tái tạo và phục hồi tổn thương. Thứ hai là tác dụng điện từ, điện từ trường làm dịch chuyển các ion trong mô do đó làm tăng tính thấm, tăng tốc độ các phản ứng sinh học, kích thích các phản xạ thần kinh thể dịch, do đó làm tăng dinh dưỡng, tăng phục hồi tổn thương. Cơ chế tác dụng của sóng điện từ trường siêu cao tần rất thích hợp để điều trị cho các mô bị thoái hóa do thiểu dưỡng như thoái hóa gân cơ chóp xoay, chống viêm cả viêm nhiễm khuẩn và viêm không nhiễm khuẩn.

          Nếu muốn tác dụng tăng nhiệt là chính thì sử dụng chế độ điều trị liên tục, với mức liều ấm nhẹ hoặc ấm, thời gian điều trị 10 - 15 phút/lần, mỗi ngày 1 - 2 lần điều trị. Nếu muốn sử dụng tác dụng điện từ trường là chính thì sử dụng chế độ xung (chế độ ngắt quãng).

- Điện xung:

Sử dụng các dòng điện xung ức chế có tần số thấp hoặc tần số trung điều trị vùng khớp vai giúp làm giảm đau khớp vai rất tốt như các dòng xung hình sin (xung Bernard), dòng xung giao thoa, dòng TEN, dòng Bust TEN. Các dòng điện xung ức chế có tác dụng giảm đau ngay trong thời gian điều trị và tác dụng giảm đau còn kéo dài 6 giờ sau khi kết thúc điều trị.

Cơ chế giảm đau của các dòng điện xung được giải thích theo thuyết cổng kiểm soát (gate control theory) do Melzack và Wall đề xuất năm 1965. Theo thuyết này thì các sợi thần kinh có kích thước to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể, nhưng cũng có thể dẫn truyền cảm giác đau khi các xung kích thích có đặc điểm thích hợp như các dòng điện xung có tần số >80Hz, độ rộng xung lớn, độ dốc xung thoải (các dòng xung ức chế) thì được dẫn truyền chủ yếu theo các sợi thần kinh to. Xung động dẫn truyền theo các sợi to sẽ gây hưng phấn neuron liên hợp ở tủy sống. Khi neuron liên hợp hưng phấn sẽ gây ức chế dẫn truyền trước xinap của cả sợi thần kinh to và sợi thần kinh nhỏ (cổng đóng) làm xung kích thích không lên được đồi thị nên có tác dụng giảm đau. Các sợi thần kinh nhỏ (Ad và C) chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau. Với các xung có tần số <50Hz, độ dốc xung đứng, độ rộng xung hẹp (các xung kích thích) thì sẽ được dẫn truyền chủ yếu theo các sợi thần kinh nhỏ sẽ ức chế neuron liên hợp ở tủy sống. Khi neuron liên hợp bị ức chế sẽ không ức chế trước xinap của cả sợi thần kinh to và sợi thần kinh nhỏ (cổng mở) xung động được dẫn truyền lên đồi thị gây đau.

Nên kết hợp điều trị bằng nhiệt với điều trị bằng dòng điện xung trong một liệu trình điều trị sẽ cho kết quả tốt hơn ở bệnh nhân hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai, vì dòng điện xung có tác dụng giảm đau còn nhiệt nóng làm tăng tuần hoàn, tăng dinh dưỡng cho mô nên có tác dụng hợp đồng tốt.

Cường độ dòng xung duy trì trong phạm vi có hiệu lực điều trị (trên ngưỡng cảm giác, dưới ngưỡng đau). Thời gian điều trị một lần 10 - 15 phút, mỗi ngày 1 - 2 lần.

- Điện di ion thuốc:

Sử dụng dòng điện một chiều đều (dòng Galvanic) để làm điện di một số thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau vào khớp vai cũng được lựa chọn. Các thuốc có thể dùng là dung dịch Salixilat natri 2%, Novocain 2%, Lidocain 40mg.

Dưới tác dụng của dòng điện một chiều đều, các ion sẽ di chuyển về điện cực trái dấu. Như vậy, khi cho ion thuốc vào điện cực cùng dấu với dấu của ion thuốc thì ion thuốc sẽ di chuyển về phía điện cực trái dấu và do vậy ion thuốc sẽ đi vào cơ thể. Đây là phương pháp đưa thuốc vào tại chỗ rất tốt, vì thuốc sẽ được tích lũy dưới da do có các màng sinh học như màng nền của da cản trở và được ngấm dần vào làm kéo dài thời gian tác dụng sinh học của thuốc. Điện di ion thuốc còn có thêm ưu điểm ngoài tác dụng của thuốc còn có thêm tác dụng sinh học của dòng điện một chiều.

Thời gian điều trị 1 lần 20 phút, mỗi ngày điều trị 1 - 2 lần. Một đợt không quá 30 ngày, nghỉ 1 - 2 tuần có thể điều trị tiếp.

- Xoa bóp:

Đau thường gây kích thích co cứng cơ, xoa bóp giúp làm thư giãn cơ, tăng cường dinh dưỡng tuần hoàn cho phần mềm vùng được xoa bóp, tăng lưu thông máu, giúp giải phóng nhanh các chất trung gian viêm và các độc tố viêm làm nhanh phục hồi tổn thương. Xoa bóp khớp vai cũng là một kỹ thuật thường được lựa chọn trong điều trị hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai.

Khi có đau cấp tính khớp vai do viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta thì chống chỉ định xoa bóp.

5.1.4. điều trị bằng thuốc

Đau khớp vai là triệu chứng chính trong hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai. Do đó, giảm đau chống viêm cũng là mục tiêu chính trong điều trị hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai. Để đánh giá đau người ta thường dùng thang điểm VAS (visual analogue scale: thang điểm nhìn lượng giá mức độ đau). Trên một thước ngang được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10. 0 điểm là không đau, 5 điểm là đau mức trung bình, 10 điểm là đau dữ dội luôn đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau. Giải thích cho bệnh nhân để bệnh nhân tự cho điểm đau của mình. Nếu bệnh nhân đau từ 0 đến dưới 4 điểm được coi là đau mức độ nhẹ, từ 4 đến dưới 8 điểm được coi là đau mức độ trung bình, từ 8 điểm đến 10 điểm là đau mức độ nặng. Căn cứ vào mức độ đau để lựa chọn các thuốc chống viêm giảm đau phù hợp.

Hình 17.  Thang điểm VAS lượng giá mức độ đau.

- Thuốc chống viêm giảm đau:

Thuốc chống viêm giảm đau có các nhóm:

+ Nhóm thuốc giảm đau: Các thuốc giảm đau dẫn xuất từ salicilat như Methyl salicilat, Natrisalicilat. Các dẫn xuất của pirazolon như Alnagin, Phenylbutazol. Các thuốc có gốc paracetamol như Acetaminophen, Paracetamol. Thuốc có tác dụng giảm đau, hạ sốt nhưng ít hoặc không có tác dụng chống viêm. Nhóm thuốc này ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc nhóm non steroid. Các thuốc giảm đau nên lựa chọn cho những trường hợp đau nhẹ.

+ Nhóm thuốc chống viêm giảm đau non steroid: Các loại thuốc chống viêm non steroid có thời gian bán hủy nhanh thường được lựa chọn hơn loại chậm và nên bắt đầu ở liều thấp, nhất là ở người cao tuổi, thận trọng ở người có suy thận, suy gan, bệnh viêm loét đường tiêu hóa và bệnh tim mạch. Thuốc chống viêm non steroid có hai loại:

* Loại có tác dụng không chọn lọc: Các dẫn xuất của indol (Indomethacin, Sulindac), các dẫn xuất phenylacetic (Diclofenac, Voltaren, Fentiazac), các dẫn xuất propionic (Ibuprofen, Naproxen), các dẫn xuất oxicam (Pirocicam, Feldene, Tenoxicam, Tilcotil).

* Loại tác dụng chọn lọc trên COX-2: Họ meloxicam (Mobic), họ nimexulide, họ coxibs (Firocoxib, Celecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib).

Nên ưu tiên chọn loại tác dụng chọn lọc trên COX-2 để giảm tác dụng phụ. Cần theo dõi cẩn thận trong quá trình điều trị, phát hiện sớm các tác dụng phụ như viêm dạ dày, suy gan, suy thận, biến đổi các thành phần máu như giảm bạch cầu. Hạn chế tác dụng phụ trên đường tiêu hóa bằng thuốc ức chế bơm proton như omeprazole hoặc ức chế thụ thể H1 (Cimetidin, Famotidin).

+ Các thuốc giảm đau có opi: Thuốc giảm đau có opi ít độc cho thận và dạ dày hơn so với các thuốc chống viêm non steroid. Tuy nhiên đây là thuốc gây nghiện, nên hạn chế sử dụng. Khi sử dụng cần tuân thủ sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới như sau:

Bậc 1: Thuốc không có morphin (nhóm thuốc giảm đau, nhóm thuốc non steroid).

Bậc 2: Thuốc có morphin yếu (Dextropropoxyphene, Codein, Tramadol).

Bậc 3: Thuốc có morphin mạnh: pethidin (Dolargan, Doloxal), methadol (Dolophin, Amidone, Phenadon), fentanyl (Submimaze, Fentanest, Leptanal), sulfentanyl (Sufenta), alfentanil (Alfenta), propoxyphen.

- Corticoid: Corticoid đường toàn thân cần hạn chế sử dụng trong điều trị viêm quanh khớp vai vì nhiều tác dụng không mong muốn. Có thể chỉ định điều trị tại chỗ như tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc khoang dưới mỏm cùng vai khi có viêm các cấu trúc này thường rất có hiệu quả, nhưng không nên tiêm quá 4 mũi trong một đợt điều trị. Thường dùng:

+ Hydrocortison acetate: mỗi đợt 2 - 3 mũi, tiêm cách nhau 5 - 7 ngày. Không tiêm quá 4 mũi/đợt.

+ Các chế phẩm có tác dụng trung bình và dài như Diprospan, Depomedrol: mỗi đợt 1 - 3 mũi, cách nhau 4 - 8 tuần.

 - Lựa chọn thuốc điều trị:

+ Đau mức độ nhẹ: dùng các thuốc giảm đau bậc 1.

Ban đầu nên dùng các thuốc chống viêm giảm đau non - steroid dạng mỡ bôi ngoài da như: Salixilat natri,  Deepheat, Profenid gel, Counterpain gel, Perskindol.

Nhóm thuốc giảm đau hạ sốt dẫn xuất từ salisilat hoặc dẫn xuất từ pirazolon hoặc thuốc có gốc paracetamol được sử dụng cho những trường hợp đau nhẹ.

Nhóm thuốc chống viêm giảm đau non steroid đường uống được sử dụng khi các thuốc trên không hiệu quả như: Meloxicam, Mobic, Tenoxicam, Voltaren, Indomethacin.

+ Đau mức độ trung bình: dùng các thuốc chống viêm giảm đau bậc 2.

          Các thuốc chống viêm giảm đau non - steroid dạng tiêm như: Profenid, Felden, Voltaren.

          Có thể sử dụng corticoid  dạng uống liều cao trong thời gian ngắn phối hợp với thuốc chống viêm giảm đau non - steroid. Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai thường mang lại hiệu quả giảm đau khớp vai nhanh.

+ Đau mức độ nặng: dùng các thuốc chống viêm giảm đau bậc 3.

          Các thuốc chống viêm giảm đau non - steroid dạng tiêm phối hợp với thuốc giảm đau trung ương dạng uống hoặc dạng tiêm như: Neurontin, Gabantin, Codein.

- Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai:

Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai là biện pháp điều trị rất hữu hiệu trong hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai. Đau khớp vai giảm nhanh. Đây là liệu pháp thích hợp cho trường hợp viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, nhưng phải cân nhắc với viêm thoái hóa gân cơ chóp xoay. Trong viêm thoái hóa gân cơ chóp xoay, tiêm corticoid vào gân cơ, mặc dù đau giảm nhanh, nhưng cũng làm cho tình trạng thoái hóa gân cơ trở nên trầm trọng hơn và làm tăng nguy cơ đứt rách gân cơ chóp xoay. Vì vậy việc quyết định tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng cần được quyết định bởi các bác sĩ chuyên khoa, và kỹ thuật tiêm cần được những người có kinh nghiệm tiến hành.

Thuốc corticoid có thể dùng là các dung dịch thuốc tác dụng chậm như Hydrocortisol acetat 25mg, hoặc loại phối hợp giữa tác dụng nhanh và tác dụng chậm: Diprospan 40mg, Depomedrol 40m. Pha 1 ống corticoid với 2ml lidocain 2% dùng cho một lần tiêm. Một tuần tiêm không quá 2 lần. Một liệu trình tiêm không quá 4 lần. Chú ý tuyệt đối vô khuẩn, lưu ý các tác dụng không mong muốn và các chống chỉ định của của corticoid. Thử phản ứng lidocain trước tiêm, nếu có mẫn cảm không được dùng, có thể chỉ tiêm corticoid mà không cần pha lidocain.

Tiêm corticoid tại chỗ là liệu pháp mang lại kết quả giảm viêm giảm đau rất tốt, nhưng không được lạm dụng vì những tác dụng không mong muốn của thuốc và cần được các bác sĩ chuyên khoa thực hiện.

Nghiên cứu của Hà Hoàng Kiệm trong 3 năm (2006 - 2008) ở 260 bệnh nhân hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai điều trị tại khoa Phục hồi chức năng, bệnh viện 103, được chia ngẫu nhiên làm 3 nhóm: Một nhóm được điều trị bằng các phương pháp vật lý gồm: Sóng điện từ trường cao tần (sóng ngắn) + điện xung dòng Bernard + bó paraffin, Cả ba phương pháp được làm mỗi ngày một lần trong ba tuần.  Một nhóm điều trị bằng thuốc gồm: Mobic 7,5mg ₓ 2 viên/ngày + Salonpas gel bôi tại chỗ 3 lần/ngày trong 3 tuần. Một nhóm kết hợp cả hai phương pháp trên trong 3 tuần. Kết quả cho thấy nhóm điều trị kết hợp vật lý trị liệu và thuốc cho kết quả tốt hơn hẳn hai nhóm kia cả về mức độ giảm đau, thời gian giảm đau nhanh và hoạt động chức năng của khớp vai. Nhóm dùng thuốc và nhóm điều trị vật lý trị liệu đều cho kết quả tốt và không thấy sự khác biệt giữa hai nhóm. Từ kết quả nghiên cứu trên chúng tôi khuyến cáo: Những bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần biểu hiện lâm sàng ở mức nhẹ nên ưu tiên chọn phương pháp vật lý trị liệu đơn thuần vì hiệu quả mà lại an toàn, không có tác dụng phụ. Những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng trung bình và nặng nên phối hợp điều trị bằng thuốc và vật lý trị liệu sẽ thu được kết quả tốt hơn và giúp rút ngắn thời gian điều trị.

- Bôi rượu hạt gấc:

Một phương pháp dân gian là sử dụng rượu ngâm nhân hạt gấc để bôi hoặc xoa bóp đã được chúng tôi áp dụng có hiệu quả cho những bệnh nhân bị hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai. Cách làm như sau:

Lấy 50 hạt gấc chín, rửa sạch, để ráo, nướng trên than củi, sao cho lớp vỏ cứng của hạt gấc vàng đậm gần cháy. Đem xuống đổ trên tờ báo trải trên mặt đất, nơi khô ráo, để nguội, dùng dao bén tách vỏ. Lấy ruột đập dập đều hoặc cho vào cối giã nhỏ, lưu ý không được xay bằng cối xay vì gây chảy dầu, sau đó cho vào chai, lọ thủy tinh, đổ rượu 45độ ngập xâm xấp. Đạy nút kín, ngâm độ 180 phút là dùng được (ngâm để càng lâu càng tốt). Khi dùng: dùng bông gòn thấm rượu bôi lên vai vài ba lần trong ngày. Cũng có thể dùng làm rượu xoa bóp, xoa rượu nhân hạt gấc lên vai rồi xoa bóp vùng vai, làm như vậy 2 - 3 lần mỗi ngày. Lưu ý rượu hạt gấc chỉ được dùng ngoài da, không được uống.

Hình 18. Rượu hạt gấc có tác dụng giảm viêm, giảm đau rất tốt.

Về thành phần hoá học, nhân hạt gấc tương đối khô nước (6% nước), nhưng lại có nhiều dầu (55,3% chất béo), 16,6% protein, 2,9% gluxid, 1,8% tanin và 11,7% chất không xác định được. Ngoài ra, còn có các men photphataza, invectaza, peroxydaza. Thành phần chủ yếu trong dầu hạt gấc là omega-3, một acid béo không no đa nối đôi, có tác dụng cạnh tranh với acid arachidonic. Acid arachidonic là một tiền chất tạo ra các chất gây viêm là prostaglandin. Do đó rượu hạt gấc có tác dụng làm giảm viêm và giảm đau rất tốt.Hình 15. Rượu hạt gấc có tác dụng giảm viêm, giảm đau rất tốt.

5.2. Điều trị can thiệp

Điều trị can thiệp qua nội soi chỉ đặt ra khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.

Trường hợp gân cơ chóp xoay rách không hoàn toàn, chỉ định điều trị nội khoa mà không cần can thiệp. Khi điều trị nội khoa thất bại, có thể cân nhắc điều trị can thiệp nội soi để khâu phục hồi gân.

Đứt gân cơ chóp xoay hoàn toàn, không có điều kiện can thiệp nội soi, điều trị bảo tồn như sau: Bất động cánh tay ở tư thế dạng 80⁰ ra trước 30⁰, cánh tay xoay ngoài, cẳng tay vuông góc với cánh tay (cẳng tay quay lên trên). Sử dụng nẹp bột hoặc nẹp công nghiệp, bất động thời gian ít nhất 8 tuần. Cần bất động tuyệt đối khớp vai ở tư thế trê n để hai đầu gân bị đứt có điều kiện dính và liền sẹo.

Hình 19. Hình ảnh đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay và phẫu thuật nội soi khâu nối gân chóp xoay. Hình trái: Hình chụp cộng hưởng từ có bơm thuốc cản quang cho thấy đứt hoàn toàn gân chóp xoay (mũi tên). Hình giữa: Hình nội soi rách đứt hoàn toàn gân chóp xoay, gân đứt ngay phía trên điểm bám ở mấu động lớn. Hình phải: Hình khâu phục hồi gân chóp xoay bị đứt qua nội soi.

Can thiệp nội soi khớp vai: Nội soi khớp vai giúp phát hiện, chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Sau đó, khâu phục hồi lại gân rách qua nội soi. Với nhiều loại chỉ neo và vật liệu tự tiêu, cộng với áp dụng những phương pháp khâu gân chóp xoay mới, khả năng lành của gân chóp xoay tăng lên, đảm bảo trả lại chức năng khớp vai sớm, và người bệnh có thể thực hiện các động tác xoay vai với độ linh hoạt và sức mạnh như trước. Thời gian hồi phục để trở lại hoạt động bình thường là 6 - 9 tháng.

5.3. Tiến triển và tiên lượng

Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai, nếu tiến triển tự nhiên không được điều trị thường lành tính. Đau khớp vai tăng dần trong vài tuần hoặc một vài tháng, kéo dài khoảng 6 - 9 tháng rồi giảm dần và khỏi sau 1 đến 2 năm. Đau khớp vai cản trở rất nhiều đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân, nhiều bệnh đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau mới chịu đựng được.

Bệnh đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Tốt nhất nên phối hợp điều trị bằng thuốc với vật lý trị liệu cho những trường hợp bệnh trung bình và nặng (căn cứ vào mức độ đau theo thang điểm VAS), những trường hợp nhẹ nên ưu tiên chọn vật lý trị liệu đơn thuần. Các phương pháp vật lý trị liệu giúp tăng tuần hoàn, dinh dưỡng, giảm nề, giảm viêm cho các tổ chức phần mềm quanh khớp vai, giải quyết đúng cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai và hầu như không có tác dụng phụ. Các thuốc chống viêm giảm đau giúp giải quyết quá trình viêm tiến triển tại khớp vai. Phối hợp hai tác nhân điều trị này có tác dụng cộng hưởng với nhau, giúp khớp vai nhanh phục hồi. Kết quả nghiên cứu của Hà Hoàng Kiệm (2006 - 2008) cho thấy nhóm điều trị kết hợp vật lý trị liệu và thuốc cho kết quả tốt hơn hẳn nhóm điều trị bằng thuốc đơn thuần và nhóm chỉ sử dụng vật lý trị liệu cả về mức độ giảm đau, thời gian giảm đau nhanh và hoạt động chức năng của khớp vai.

Trong trường hợp đau khớp vai cấp, nguyên nhân thường do tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai gây ra viêm bao hoạt dịch vi tinh thể cấp. Cần bất động khớp vai, đắp lạnh những ngày đầu, điều trị thuốc chống viêm giảm đau nhóm non - steroid đường tiêm, kết hợp với corticoid đường uống hoặc tiêm vào khoang dưới mỏm cùng. Triệu chứng sẽ thuyên giảm nhanh sau 1 tuần.

Nếu bị rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, lâm sàng là triệu chứng giả liệt cánh tay, cần được chẩn đoán kịp thời. Tốt nhất nên can thiệp nội soi khớp vai để khâu phục hồi gân bị đứt. Trường hợp không có điều kiện can thiệp nội soi, có thể điều trị bảo tồn bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80⁰, ra trước 30⁰  xoay ngoài cánh tay trong thời gian ít nhất 8 tuần.

Nguồn: Các tư liệu trong bài viết được trích từ cuốn "Viêm quanh khớp vai, chẩn đoán, điều trị và dự phòng" Hà Hoàng Kiệm. NXB TDTT. 2015. sách có bán ở tất cả các hiệu sách trên toàn quốc. Một số nhà sách bán oneline, các bạn có thể vào các địa chỉ sau:

1. https://shopee.vn/S%C3%A1ch-Vi%C3%AAm-Quanh-Kh%E1%BB%9Bp-Vai-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-V%C3%A0-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-i.104290381.2223013320

2. https://tiki.vn/viem-quanh-khop-vai-chan-doan-va-dieu-tri-p439398.html

3. https://123mua.com.vn/Sach-Viem-Quanh-Khop-Vai-Chan-Doan-Va-Dieu-Tri-p.1__2223093830__104288726

4. https://123mua.com.vn/Sach-Viem-Quanh-Khop-Vai-Chan-Doan-Va-Dieu-Tri-p.1__2223093830__104288726

Bạn nào muốn mua sách: "Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng" Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL. 2019. Xin vào các địa chỉ sau:

1. https://tiki.vn/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-p10187469.html?spid=10187470&utm_source=google&utm_medium=cpc&utm_campaign=SEA_NBR_GGL_PLA_DAP_ALL_VN_MB_UNK_UNK_C.ALL_X.1057274772_Y.54169762056_V.10187470_W.c_A.&gclid=Cj0KCQjwkIzlBRDzARIsABgXqV9rDUnJ4OeIl588d2-YbJTJz6T44zYuKG7FpnQ-TgBVmKv-gtt7RK8aAoVuEALw_wcB

2. https://shopee.vn/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-Ph%C3%B2ng-i.62069215.1960162258

3. https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html

4. https://www.beecost.com/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-Ph%C3%B2ng-i.62069215.1960162258

5. https://giasieure.click/san-pham/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-i.104288726.2223090172

 

 

 

---

CHIA SẺ BÀI VIẾT