Trang chủ →

Hướng dẫn phục hồi chức năng cho người liệt nửa người do đột quỵ não

Cập nhật: 17/04/2014 Lượt xem: 31724

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, Bv 103

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm phục hồi chức năng và phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ não

Phục hồi chức năng là chuyên ngành y học áp dụng mọi biện pháp như: y học, kỹ thuật phục hồi, giáo dục học, xã hội học…, nhằm làm cho người tàn tật có thể thực hiện được tối đa những chức năng đã bị giảm hoặc mất do khiếm khuyết và giảm khả năng gây nên, giúp cho người tàn tật có thể sống tự lập tối đa, tái hòa nhập hoặc hòa nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng và tham gia vào các hoạt động xã hội.

Đột quị não gây ra đa tàn tật gồm tàn tật về vận động, tàn tật về cảm giác, tàn tật giác quan, tàn tật ngôn ngữ…Phục hồi chức năng phải quan tâm tới tất cả các tàn tật này, giúp người bệnh có thể tự đi lại được, tự phục vụ được mình, độc lập tối đa trong sinh hoạt, hòa nhập được với gia đình và xã hội, tham gia vào các hoạt động xã hội. Người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não nếu không được tiến hành phục hồi chức năng sẽ phát triển nhiều biến chứng và có tỉ lệ tử vong cao trong năm đầu, sống lệ thuộc và tàn tật ngày càng nặng lên. Nếu được phục hồi chức năng tốt thì hầu hết bệnh nhân bị đột quỵ não có thể tự đi lại được, tự phục vụ được mình, không lệ thuộc hoặc chỉ cần hỗ trợ một phần.

1.2. Mục tiêu, nguyên tắc phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ não
1.2.1. Mục tiêu

+ Dự phòng bệnh lý thứ phát và tàn tật thứ phát
+ Làm cho người bệnh có thể tự mình di chuyển và đi lại từ nơi này đến nơi khác, bao gồm cả sử dụng các dụng cụ trợ giúp vận động và đi lại.
+ Làm cho người bệnh có thể tự làm được các công việc tự phục vụ mình trong sinh hoạt hàng ngày.
+ Làm cho người bệnh thích nghi với các di chứng còn lại.
+ Làm cho người bệnh trở lại với nghề cũ hoặc có nghề mới phù hợp với hoàn cảnh hiện tại của bệnh nhân.

1.2.2. Nguyên tắc

+ Phải tiến hành phục hồi chức năng sớm ngay từ khi đột quỵ não ổn định, nghĩa là các triệu chứng tổn thương thần kinh không còn tiến triển nặng thêm, các chức năng sinh tồn như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở ổn định, không còn đe dọa tính mạng bệnh nhân, thường sau đột quỵ não 2-3 ngày. Từng giai đoạn có kỹ thuật riêng phù hợp với tình trạng bệnh.

+ Tạo cho bệnh nhân chủ động tối đa, người điều trị chỉ trợ giúp khi cần thiết, khi người bệnh tự thực hiện được động tác thì giảm dần trợ giúp càng sớm càng tốt.

+ Bệnh nhân cần được tập ở các tư thế và vị trí khác nhau, từ dễ đến khó, từ đơn giản đến phức tạp. Đưa bệnh nhân ra khỏi giường càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh và tình trạng toàn thân của bệnh nhân cho phép.

+ Khi xuất viện cần được tiếp tục phục hồi chức năng tại cồng đồng để tạo sự hòa nhập với gia đình và xã hội.

+ Phải kiên trì vì phục hồi chức năng có thể phải tiến hành kéo dài hàng năm, tạo sự hợp tác tích cực giữa người bệnh với cán bộ phục hồi chức năng và các thành viên trong gia đình, sự giúp đỡ của cộng đồng, hướng tới mục tiêu cao nhất là người bệnh tự phục vụ được mình, có cuộc sống độc lập tối đa và hòa nhập với cộng đồng.

1.3. Các yếu tố giúp tiên lượng phục hồi chức năng ở bệnh nhân đột quỵ não

+ Không nhịn được đại tiện lâu là triệu chứng quan trọng để tiên lượng khả năng phục hồi vận động ở người mới bị đột quỵ não. Sau khi bị đột quỵ não đã 3 hoặc 4 tuần mà bệnh nhân vẫn không nhịn được đại tiện thì tiên lượng phục hồi rất kém. Không nhịn được tiểu tiện lâu không có ý nghĩa tiên lượng trong phục hồi chức năng.

+ Không làm được cử động duỗi nhón tay bên liệt sau 2 tuần thì có tiên lượng phục hồi chức năng vận động kém.

+ Loại liệt và mức độ liệt có ý nghĩa nhiều với tiên lượng về kết quả phục hồi chức năng

- Nếu liệt nặng và liệt mềm kéo dài:

* Ưu điểm: các cơ có khả năng phục hồi thì không bị các cơ đối kháng cản trở, thường không xảy ra cứng khớp. Bệnh nhân tự chăm sóc dễ hơn như mặc quần áo, đi giày. Những bệnh nhân này hầu như luôn luôn tập đi bộ được, mặc dù chậm và cần một thời gian dài để tập đi.

* Nhược điểm: sẽ có đầu gối không vững và ưỡn quá mức, cánh tay liệt mềm nhẽo thường phải dùng dây treo tay, hay xảy ra đau khớp vai, thường phải cần nẹp khi tập đi.

- Nếu liệt cứng nặng:

* Ưu điểm: thường không cần nẹp khi tập đi, không cần dùng dây treo tay và ít xảy ra đầu gối ưỡn quá mức hoặc đau khớp vai.

* Nhược điểm: các cơ co cứng sẽ cản trở các cơ đối vận phục hồi, dễ bị cứng khớp. Tạo ra tư thế xấu khi đứng và đi, cử động tay và chân chậm vì nếu cử động nhanh sẽ gây tăng co giật cơ, khi lạnh lo lắng hay mệt nhọc đều gây co cứng tăng, nếu liệt cứng nặng ở tay thì khó khăn hơn khi tự chăm sóc, dễ bị lở ở nếp lằn vùng thân mình, khuỷu và ngón tay.

+ Bệnh nhân có tổn thương ở tiểu não hoặc hai bán cầu đại não thường có tiên lượng xấu về dáng đi và cần một thời gian lâu hơn để tập đi.

+ Thông thường chân liệt phục hồi chức năng đi tương đối tốt, nhưng tay liệt không còn hữu ích về mặt chức năng, mặc dù sức cơ của tay có thể phục hồi ít hoặc nhiều.

+ Hầu hết các bệnh nhân liệt nửa người đều có thể tự đi bộ độc lập được, miễn là họ được phục hồi chức năng sớm và kiên trì. Dù bệnh nhân bị liệt nửa người hoàn toàn họ vẫn có thể tự đi bộ, tự chăm sóc được bản thân trong vòng vài tháng hoặc ngoài một năm kiên trì phục hồi chức năng. Một số bệnh nhân cần hỗ trợ nẹp khi tập đi.

+ Hai yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng tới hiệu quả phục hồi chức năng của bệnh nhân là:

- Quyết tâm và tính kiên nhẫn của bệnh nhân
- Sự khuyến khích đúng của gia đình bệnh nhân

2. PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO ĐỘT QUỴ NÃO
2.1. Khám, lượng giá chức năng

Trước khi tiến hành phục hồi chức năng và trong quá trình tiến hành phục hồi chức năng, cần phải lượng giá các chức năng cho người bệnh để xây dựng chương trình phục hồi chức năng phù hợp với từng giai đoạn tiến triển cũng như đánh giá kết quả của phục hồi chức năng. Lượng giá chức năng cần phải toàn diện và lượng hóa để có thể so sánh.

2.1.1. Đánh giá tình trạng chung

+ Đánh giá tổng quát về thể lực, tâm lý, tuổi.
+ Tình trạng ý thức, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thần kinh thực vật.
+ Tình trạng sức khỏe: bệnh tim mạch, huyết áp, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa.
+ Các bệnh lý thứ phát như cứng khớp, teo cơ, loét, đau khớp vai.
+ Khả năng tự phục vụ: tự làm được gì, mức độ cần trợ giúp.
+ Khả năng di chuyển, giữ thăng bằng, khả năng hoạt động nghề nghiệp.

2.1.2. Lượng giá rối loạn ý thức

Lượng giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glassgow của Teasdoll và Jenett (1978)

2.1.3. Lượng giá mức độ liệt:

Dựa vào bảng phân loại mức độ liệt của Henry và CS (1984):

+ Liệt độ 1: (liệt nhẹ): giảm sức cơ, còn vận động chủ động hết tầm.
+ Liệt độ 2: (liệt vừa): còn nâng được chi lên khỏi mặt giường
+ Liệt độ 3: (liệt nặng): còn duỗi được chi khi tì lên mặt giường (loại bỏ trọng lực)
+ Liệt độ 4: (liệt rất nặng): chỉ có biểu hiện co cơ nhẹ (sờ thấy co cơ)
+ Liệt độ 5: (liệt hoàn toàn): không có biểu hiện co cơ

2.1.4. Lượng giá sức cơ: được chia làm 6 bậc

+ Bậc 0: không có dấu hiệu co cơ
+ Bậc 1: co cơ yếu, không gây được cử động chi, chỉ sờ thấy cơ đó co hoặc nhìn thấy co cơ nhẹ
+ Bậc 2: co hết tầm vận động khớp, nhưng với điều kiện loại bỏ trọng lực
+ Bậc 3: co hết tầm, thắng được trọng lực của chi
+ Bậc 4: co hết tầm, thắng được lực cản nhẹ
+ Bậc 5: co cơ bình thường, thắng được lực cản mạnh từ bên ngoài

2.1.5. Lượng giá trương lực cơ

+ Trương lực cơ giảm (liệt mềm): nắn cơ mềm nhẽo, ve vẩy chi dương tính, vắt tay qua vai bên đối diện dễ dàng.

+ Trương lực cơ tăng (liệt cứng): nắn cơ chắc hơn bình thường, ve vảy chi âm tính, vắt tay qua qua bên đối diện khó khăn, phản xạ gân xương tăng, có dấu hiệu rung giật xương bánh chè, dấu hiệu gấp dao nhíp.

+ Rối loạn trương lực cơ hỗn hợp: xen lẫn các cơ giảm trương lực và các cơ tăng trương lực.

2.1.6. Lượng giá mức độ liệt nửa người theo B.Bobath (Bảng điểm lượng giá xem trong phần phụ lục)

Người bình thường đạt tối đa là 100 điểm, số điểm càng ít thì càng nặng.

2.1.7. Lượng giá mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày theo Bathel (Bảng điểm lượng giá xem trong phần phụ lục)

Người bình thường đạt tối đa là 100 điểm, số điểm càng ít thì càng nặng.

          90-100 điểm được coi là độc lập chức năng.
          50-89 điểm được coi là phụ thuộc một phần.
          Dưới 50 điểm được coi là phụ thuộc hoàn toàn.

2.1.8. Lượng giá mức độ hoạt động thần kinh theo Or Gogozo (Bảng điểm lượng giá xem trong phần phụ lục)

          Người bình thường đạt tối đa là 100 điểm, số điểm càng ít thì càng nặng.
          Dưới 25 điểm được coi là khiếm khuyết thần kinh nặng.
          Trên hoặc bằng 25 điểm được coi là khiếm khuyết thần kinh nhẹ và vừa.

2.1.9. Lượng giá tình trạng tâm thần tối thiểu theo Folstein (Bảng điểm lượng giá xem trong phần phụ lục)

Người bình thường đạt tối đa là 29 điểm, số điểm càng ít thì càng nặng.

2.1.10. Lượng giá tình trạng giảm khả năng ở bệnh nhân đột quị não theo Rankin J. (Bảng điểm lượng giá xem trong phần phụ lục)

2.2. Phục hồi chức năng giai đoạn bệnh nhân còn hôn mê

Phục hồi chức năng cần được tiến hành ngay khi các triệu chứng tổn thương thần kinh không còn tiến triển thêm, các triệu chứng đánh giá chức năng sinh tồn đã ổn định không còn đe dọa tính mạng bệnh nhân nữa.

2.2.1. Mục tiêu

Phục hồi chức năng giai đoạn này chủ yếu là dự phòng các biến chứng thứ phát như dự phòng loét, dự phòng tắc nghẽn đường hô hấp và nhiễm khuẩn hô hấp, dự phòng nhiễm khuẩn đường tiết niệu, dự phòng cứng khớp, dự phòng các biến chứng vận mạch do bất động lâu như viêm tắc tĩnh mạch sâu, ứ trệ tuần hoàn, rối loạn dinh dưỡng….

2.2.2 Phương pháp

+ Vệ sinh thân thể, không để các vùng cơ thể bị ẩm ướt, lăn trở mình ít nhất 30phút – 1giờ/lần. Các vùng tỳ đè cần có đệm nước hoặc đệm hơi, tránh để đệm cao su tiếp xúc trực tiếp với da bệnh nhân. Các vùng có dấu hiệu đe dọa loét như: sau khi không đè ép 15 phút da vẫn còn đỏ, cảm giác tê bì tại vùng da bị đè ép, có dấu hiệu trầy xước da tại vùng bị đè ép, da vùng đè ép đổi màu, tái hoặc đỏ. Khi phát hiện các dấu hiệu này thì không được đè ép tiếp lên vùng đó, vệ sinh da sạch bằng nước ấm, thấm khô và xoa bột tale, điều trị nhiệt tại chỗ bằng tia hồng ngoại để tăng tuần hoàn, dinh dưỡng.

+ Vệ sinh răng miệng hàng ngày, hút đờm rãi để tránh ùn tắc, cung cấp đủ nước để đờm rãi không bị đặc quánh.

+ Xoa bóp chi và vận động thụ động chi hết tầm vận động của khớp, mỗi ngày 1-2 lần, mỗi lần 20-30 phút để tăng lưu thông máu, dự phòng cứng khớp và rối loạn dinh dưỡng. Xoa bóp và vận động cả bên lành và bên liệt.

+ Vệ sinh bộ phận sinh dục và tầng sinh môn hàng ngày, nếu phải thông đái cần tuân thủ chặt chẽ chế độ vô khuẩn.

+ Đảm bảo đủ dinh dưỡng, giữ cân bằng nước, điện giải bằng dịch truyền, cho ăn qua ống thông dạ dày nếu bệnh nhân hôn mê. Lượng dịch đầy đủ được đánh giá đơn giản bằng theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày, với điều kiện bệnh nhân không có bệnh lý thận-tiết niệu, đảm bảo lượng nước tiểu 1,2-1,8 lít/ngày.

2.3. Giai đoạn bệnh nhân đã thoát hôn mê hoặc không hôn mê nhưng còn nằm trên giường

Các bài tập phục hồi chức năng thường dựa trên nguyên lý của Bobath. Berta Bobath là một nhà vật lý trị liệu cùng với chồng của bà là Karel, một nhà thần kinh học, đã dựa trên các mẫu kiểm soát vận động và khả năng hoạt động chức năng của não để đưa ra nguyên lý phục hồi chức năng vận động cho các bệnh nhân, lúc đầu là cho trẻ bại não, về sau ứng dụng cho người bị liệt nửa người. Phương pháp Bobath được báo cáo lần đầu tiên tại hội nghị IBITA lần thứ 12 (1996). Hiện nay, nguyên lý của Bobath được đánh giá cao và được áp dụng rộng rãi. Cơ sở lý luận của nguyên lý Bobath dựa trên quan điểm: phần lớn các mẫu vận động của con người là học được trong quá trình sống dựa trên các phản xạ có điều kiện. Các mẫu vận động này bị mất đi hoặc bị ức chế do các tổn thương thần kinh ở não. Do đó, nguyên lý và kỹ thuật của Bobath là khôi phục và học lại các mẫu vận động bình thường vốn đã có trước khi tổn thương thần kinh, loại bỏ các mẫu vận động bất thường bằng cách sử dụng các kỹ thuật ức chế phản xạ, giúp bệnh nhân học lại cảm giác vận động hơn là lấy động tác và làm mạnh cơ là chính. Các động tác vận động phía bên liệt được chú ý để tạo kích thích, và kích thích được dẫn truyền theo các đường dẫn truyền hướng tâm lên bán cầu não bị tổn thương. Các kích thích này có tác dụng khôi phục lại các mẫu vận động vốn có. Các phương pháp tập luyện được trình bày trong phần này chủ yếu dựa trên nguyên lý của Bobath, có kết hợp những kinh nghiệm của chúng tôi trong quá trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tại khoa Phục hồi chức năng bệnh viện 103.

Hình 1: Berta Bobath và chồng là Karel

2.3.1. Mục tiêu

+ Dự phòng các bệnh tật thứ phát
+ Bệnh nhân tự làm được một số hoạt động tự phục vụ trên giường
+ Tự lăn trở mình và tiến tới tự ngồi dậy được và ra khỏi giường sớm khi điều kiện sức khỏe cho phép.

2.3.2. Biện pháp

+ Tiến hành phục hồi chức năng sớm, ngay từ khi các triệu chứng của đột quỵ não ổn định không còn tiến triển nặng thêm, bằng các biện pháp dự phòng bệnh lý thứ phát như đã trình bày ở trên.

+ Tư thế nằm để làm giảm co cứng: nửa người phía bên liệt hướng ra ngoài, đầu ở tư thế bình thường hoặc nghiêng sang bên liệt, tay liệt duỗi thẳng dạng 30-45 độ, cẳng tay duỗi, bàn và các ngón tay duỗi và xoay ngửa. Chân bên liệt dạng 5-10 độ, đệm một gối ở khoeo để gập gối nhẹ, bàn chân để vuông góc với cẳng chân và nghiêng ra ngoài 15 độ, có thể cần dùng kỹ thuật tạo thuận để khắc phục co cứng.

Hình 2: tư thế nằm đúng của bệnh nhân liệt nửa người do đột quỵ não.

+ Bước đầu cần tập thụ động các động tác của chi liệt hết tầm vận động. Hướng dẫn và khuyến khích bệnh nhân tự tập các động tác ở chi lành.

+ Hướng dẫn bệnh nhân dùng chi lành đỡ chi liệt để tự tập cả hai chi

+ Hướng dẫn và khuyến khích bệnh nhân tập tự trở mình sang bên liệt, tập tự trở mình sang bên lành:

- Tập tự trở mình sang bên liệt: dùng tay lành đặt tay liệt dọc theo thân mình, cánh tay liệt dạng 450, đưa chân lành qua phía trên chân liệt, dùng tay lành bám vào thành giường bên liệt, dùng sức cơ tay lành và thân người bên lành để lật nghiêng sang bên liệt. Chú ý không để thân người đè lên tay bên liệt.

- Tập tự trở mình sang bên lành: dùng tay lành đặt tay liệt lên người vắt qua bụng, dùng bàn chân lành luồn xuống dưới cổ chân liệt. Bám tay lành sang thành giường phía bên lành, dùng sức tay lành và thân người bên lành để lật người sang bên lành.
Hướng dẫn và khuyến khích bệnh nhân tự trồi lên hoặc tụt xuống trên giường ở tư thế nằm ngửa bằng dùng sức cơ tay chân bên lành.

+ Tập làm tăng sức mạnh cơ bên lành: cần hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các dụng cụ tạo sức cản, tập làm cầu vồng nâng mông lên khỏi giường bằng cả chân lành và chân liệt.

+ Hướng dẫn bệnh nhân tập thở bụng, thở ngực, ho khạc. Có thể phối hợp các kỹ thuật vỗ, rung lồng ngực để làm long đờm. Nếu có chỉ định và sức khỏe bệnh nhân cho phép có thể dụng kỹ thuật dẫn lưu tư thế để loại đờm ra khỏi đường hô hấp khi có ứ đọng đờm.

+ Khi sức khỏe cho phép, hướng dẫn bệnh nhân tự ngồi dậy:

- Ngồi dậy từ bên lành: dịch người ra gần thành giường phía bên lành, tự lật người sang bên lành, dùng chân lành (ở dưới chân liệt) đưa cả chân lành và chân liệt ra khỏi thành giường. Dùng tay lành chống khuỷu tay xuống giường nâng người ngồi dậy.

- Ngồi dậy từ bên liệt: dịch người ra gần thành giường phía bên liệt, tự lật người sang bên liệt, dùng chân lành đưa cả chân lành và chân liệt ra khỏi thành giường. Dùng tay lành chống xuống giường phía bên liệt để nâng người ngồi dậy.

Hình 3: tập tự ngồi dậy từ bên liệt.

- Ngồi dậy từ tư thế nằm ngửa: dùng một dây buộc vào cuối giường để kéo người ngồi dậy

+ Tập ngồi giữ thăng bằng. Để ngồi được vững cần ngồi trên giường cứng không có đệm, hai bàn chân được đặt trên một ghế vững chắc, có tay vịn cho bệnh nhân phía bên lành: tập ngồi cân bằng, tập ngồi nghiêng sang bên lành, tập ngồi nghiêng sang bên liệt, tập đung đưa sang bên lành, sang bên liệt.

Mỗi ngày tập 1-2 lần, mỗi lần 30 phút, khuyến khích bệnh nhân chủ động, chỉ hỗ trợ khi cần thiết và giảm sự hỗ trợ càng sớm càng tốt, tập từ dễ đến khó không nôn nóng đốt cháy giai đoạn, mỗi động tác cần lặp lại nhiều lần để tạo phản xạ.

2.4. Giai đoạn rời khỏi giường
2.4.1. Mục tiêu

+ Giúp bệnh nhân có thể di chuyển và tự đi lại được
+ Giúp bệnh nhân tự thực hiện được các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, tự phục vụ được mình.
+ Giúp bệnh nhân tthích nghi được với các di chứng còn lại và hòa nhập với gia đình và xã hội.

2.4.2. Nguyên tắc

+ Cần kiên trì, từng bước, chủ động của bệnh nhân là chính, giảm dần sự trợ giúp càng sớm càng tốt.
+ Tập toàn diện, chú ý đến toàn bộ cơ thể, tập cân xứng cả hai bên
+ Sử dụng kỹ thuật kích thích hoặc ức chế phản xạ để đưa trương lực cơ trở lại gần bình thường. Ức chế các mẫu vận động bất thường, khôi phục các mẫu vận động bình thường bằng các kỹ thuật tạo thuận trước khi thực hiện vận động.
+ Tập vận động theo cách mà trước khi liệt bệnh nhân đã làm với các mẫu bình thường hoặc giống như trẻ em tập lẫy, tập bò, tập đứng rồi tập đi.
+ Sử dụng các dụng cụ trợ giúp cần thiết, cải tiến các dụng cụ và điều kiện sống để người bệnh có thể thực hiện được các hoạt động sinh hoạt, hội nhập và thích nghi với các di chứng còn lại.

2.4.3. Một số kỹ thuật

+ Kỹ thuật tạo thuận ức chế mẫu co cứng: vận động xương bả vai, đai vai lên trên ra trước. Dạng và xoay khớp vai ra ngoài. Duỗi khớp khuỷu, xoay ngửa cẳng tay. Duỗi khớp cổ tay. Duỗi và dạng ngón tay và các ngón khác. Làm dài thân mình phía bên liệt. Vận động hông liệt xuống dưới ra trước. Gấp, dạng, xoay khớp háng ra ngoài. Gấp khớp gối, khớp cổ chân, xoay nghiêng bàn chân ra ngoài. Duỗi, dạng các ngón chân.

+ Duy trì vận động bên lành: đột quỵ não là dạng tổn thương thần kinh trung ương, không chỉ nửa người đối diện bên bán cầu não tổn thương bị liệt, mà nửa người bên lành cũng bị ảnh hưởng một phần. Do đó vận động bên lành giúp cải thiện chất lượng vận động, làm mạnh sức cơ, hạn chế tác hại của tình trạng giảm động. Vận động bên lành còn giúp não bệnh nhân “học lại ý tưởng vận động”, các xung động thần kinh từ ngoại vi lên não có tác dụng kích thích phục hồi các mẫu vận động đã bị ức chế hoặc bị mất đi do tổn thương não. Vì vậy, phải tập vận động chủ động bên lành, không áp dụng hình thức vận động thụ động, phải tập hết tầm vận động của khớp, nâng dần mức độ như sức cản, các động tác phối hợp vận động, các hoạt động tinh tế. Tập ở tất cả các tư thế nằm, ngồi, đứng, đi tùy theo khả năng của người bệnh.

+ Phục hồi vận động bên liệt:

- Vận động thụ động khi bệnh nhân không tự làm được, cần sự trợ giúp hoàn toàn của người khác, bao gồm các động tác cơ bản của các khớp (gập, duỗi, dạng, khép, xoay) nên bắt đầu từ gốc chi đến ngọn chi, cố gắng tập hết tầm vận động của khớp, nên tập từ từ để đạt tầm vận động tối đa, tránh đột ngột dễ gây tăng co cứng cơ. Trong lúc tập, khuyến khích bệnh nhân tưởng tượng và cố gắng chủ động tập theo, có tác dụng khôi phục lại ý tưởng vận động của não. Duy trì tập thụ động mỗi ngày 1-2 lần, mỗi lần 30 phút đến 1 giờ cho đến khi xuất hiện co cơ chủ động thì giảm dần trợ giúp, khuyến khích bệnh nhân tự tập.

- Vận động chủ động có trợ giúp. Khi bệnh nhân đã có thể thực hiện được một phần động tác theo ý muốn hoặc theo mệnh lệnh, cần khuyến khích bệnh nhân tự tập tối đa, sau đó người trợ giúp có thể hỗ trợ để bệnh nhân tập hết tầm vận động, càng giảm dần trợ giúp càng tốt. Có thể người bệnh tự dùng bên lành trợ giúp bên liệt, nhưng vẫn phải duy trì nguyên tắc bên liệt cần chủ động tối đa, cũng có thể dùng một dụng cụ trợ giúp. Bệnh nhân cần tập đi tập lại một động tác nhiều lần để tạo thành phản xạ.

- Vận động chủ động. Khi bệnh nhân đã có thể chủ động hoàn toàn để thực hiện một động tác thì cần loại bỏ sự trợ giúp. Giai đoạn này sự cố gắng, chủ động của bệnh nhân có tính quyết định, cần khuyến khích bệnh nhân tập tăng tiến từ các động tác đơn giản đến phức tạp và lặp đi lặp lại nhiều lần.

+ Sử dụng các dụng cụ trợ giúp: trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng một số dụng cụ trợ giúp để giúp người bệnh thực hiện được động tác tối đa. Dụng cụ trợ giúp chỉ mang tính tạm thời và cần giảm dần dụng cụ trợ giúp khi vận động của bệnh nhân tiến triển tốt. Dụng cụ trợ giúp bao gồm: các dây treo như dây treo tay, dây kéo để giữ bàn chân vuông góc với cẳng chân. Các loại nẹp như nẹp cẳng tay bàn tay để khắc phục mẫu co cứng, nẹp gối trong trường hợp đầu gối ưỡn quá mức. Các loại nạng như nạng 4 chân, nạng tay, nạng nách, khung tập đi, thanh song song tập đi. Gậy chống. Xe lăn.

2.4.4. Các bài tập di chuyển

+ Tập di chuyển từ tư thế ngồi trên giường sang ghế hoặc xe lăn. Lúc đầu cần sự trợ giúp, người trợ giúp đứng trước bệnh nhân, vòng hai tay dưới nách ra sau bệnh nhân, bệnh nhân vòng hai tay qua vai người trợ giúp, dùng tay lành nắm tay liệt ôm lấy gáy người trợ giúp. Bệnh nhân chủ động dùng sức của bên lành và bên liệt để di chuyển, người trợ giúp chỉ hỗ trợ, về sau giảm dần sự trợ giúp để bệnh nhân tự di chuyển. Chú ý mặt ghế, mặt giường hoặc mặt xe lăn nên cùng một mặt phẳng để dễ di chuyển. Xe lăn cần được cài phanh vững chắc, cần tập lặp đi lặp lại nhiều lần cho thuần thục.

+ Tập đứng dậy trong thanh song song: bệnh nhân ngồi trên ghế vững chắc đặt giữa hai thanh song song, nếu ngồi trên xe lăn tay thì trước hết phải phanh hai bánh xe vững chắc. Lần đầu có thể dùng vài chiếc gối đệm cho ghế cao hơn, như vậy bệnh nhân dễ đứng dậy hơn. Các lần sau bỏ dần đệm để bệnh nhân có thể đứng dậy từ vị trí ngồi thấp hơn. Bệnh nhân cần dùng tay không liệt nắm chặt thanh song song, dùng sức của cả bên lành và bên liệt để đứng lên và ngồi xuống.

+ Tập ở tư thế đứng trong thanh song song: tập đứng và giữ thăng bằng trong thanh song song với sức nặng cơ thể dồn đều lên hai chân. Lúc đầu cần dùng tay không liệt để giữ chắc vào thanh song song, về sau không cần nữa. Tập đứng và dồn trọng lượng cơ thể sang từng chân, nếu đầu gối ưỡn quá mức, cần dùng một nẹp ngắn hoặc dài để giữ cho đầu gối chân liệt được vững chắc.

+ Tập đi trong thanh song song: khi bệnh nhân có đủ sức mạnh và thăng bằng, bệnh nhân cần tập đi trong thanh song song và dùng tay không liệt để giữ cho vững chắc.

- Bước 1: trụ lên chân liệt, bước chân lành lên, gót chân lành ngang mũi chân liệt, rồi dồn trọng lượng sang chân lành. Sau đó dồn trọng lượng sang chân liệt, rồi lùi chân lành về ngang chân liệt. Đổi lại, dồn trọng lượng lên chân lành, bước chân liệt lên, gót chân liệt ngang mũi chân lành, dồn trọng lượng lên chân liệt. Sau đó, dồn trọng lượng lên chân lành, đưa chân liệt về ngang chân lành.

- Bước 2: trụ lên chân liệt, bước chân lành lên, gót chân lành ngang mũi chân liệt, rồi trụ lên chân lành, bước chân liệt lên ngang mức chân lành. Tiếp theo, trụ lên chân lành, bước chân liệt lên, gót chân liệt ngang mũi chân lành, rồi dồn trọng lượng lên chân liệt và bước chân lành lên ngang chân liệt.

- Bước 3: trụ lên chân liệt, bước chân lành lên, gót chân lành ngang mũi chân liệt, dồn trọng lượng lên chân lành, bước chân liệt lên trước chân lành gót chân liệt ngang mũi chân lành, tiếp tục như vậy để bước đi.

Hình 4: Tập lên và xuống cầu thang.

+ Tập đi ngoài thanh song song

Sau khi đã có thể đi tương đối thuần thục trong thanh song song, bắt đầu tập đi ngoài thanh song song. Tùy tình trạng bệnh nhân mà sử dụng khung tập đi, nạng 4 chân, nạng nách.

- Cách đi thứ nhất: tay không liệt với nạng đưa tới trước khoảng 15cm và sang bên 20cm, bệnh nhân dựa trên cây chống và chân liệt, bàn chân không liệt bước tới trước bằng độ dài một bàn chân, gót ngang ngón của bàn chân liệt, đưa bàn chân liệt tới trước ngang với bàn chân kia.

- Cách đi thứ hai. Tay không liệt và đầu nạng tới trước, đầu nạng cách ngón của bàn chân không liệt một nửa bàn chân về phía trước và sang bên 15cm. Bàn chân liệt đưa tới trước, gót chân liệt ngang với ngón của bàn chân không liệt. Chuyển sức nặng cơ thể lên nạng và chân liệt, bàn chân không liệt bước tới trước bàn chân liệt, gót ngang với ngón của bàn chân liệt.

- Cách đi thứ ba. Đi theo hai trụ, cách đi này ít vững chắc nhưng hiệu quả cao. Bệnh nhân tập cách đi này khi giữ được thăng bằng tốt hơn. Bắt đầu dồn sức nặng cơ thể lên chân liệt và nạng, bàn chân không liệt tới trước, gót ngang với ngón của bàn chân liệt. Dồn sức nặng cơ thể lên chân không liệt, nạng và bàn chân liệt đồng thời đưa tới trước.

+ Tập đi trên địa hình phức tạp, đường gồ gề, đường dốc, tập ngã, tập ngồi dậy và đứng dậy từ tư thế nằm.

+ Tập lên xuống cầu thang: lên cầu thang. Tay không liệt nắm chặt lan can cầu thang, dồn trọng lượng lên chân liệt, bước chân lành lên trước, rồi dồn trọng lượng lên chân lành, đưa chân liệt lên cùng bậc với chân lành. Tiếp tục như vậy để bước lên. Nếu không có lan can cầu thang thì tay không liệt cầm nạng, người trợ giúp đứng phía sau. + Tập xuống cầu thang: nên đi giật lùi bằng cách đưa bàn chân liệt xuống trước sau đó đưa nạng xuống ngang bậc chân liệt. Trụ lên nạng và chân liệt, đưa chân không liệt xuống cùng bậc. Người trợ giúp đứng phía dưới. Khi đủ sức mạnh thì có thể đi xuống bằng cách quay mặt theo hướng đi, chân liệt xuống trước và chân không liệt xuống sau.

+ Những điểm cần chú ý khi tập đi: nếu bệnh nhân có chân bị liệt cứng trầm trọng thì thường khi đứng lên, chân liệt sẽ co lại, đó là cử động không tự chủ và đôi khi bệnh nhân không biết chân bị co rút. Những bệnh nhân này khi đứng lên cần chờ một chút rồi mới bước đi. Hạn chế dùng nẹp, trừ khi đầu gối bị ưỡn quá mức hoặc không vững chắc. Người liệt nửa người có xu hướng ngã về phía bên liệt, nên người trợ giúp cần đi ở phía bên liệt của bệnh nhân. Cần nhắc cho bệnh nhân biết khi có một người đi ngang qua phía trước thì người liệt cần dừng lại, chờ cho họ đi qua rồi mới tiếp tục bước đi.

2.5. Tập các động tác tự chăm sóc bản thân

Ngay từ giai đoạn nằm trên giường cho tới suốt quá trình phục hồi chức năng, song song với tập di chuyển, phải tập cho bệnh nhân tự làm các động tác tự chăm sóc hàng ngày. Người liệt nửa người vẫn có thể tự ăn uống, mặc quần áo, mang nẹp, viết chữ, đi tiểu tiện. Bệnh nhân có tay thuận bị liệt thì ban đầu họ sẽ làm những động tác này chậm, vụng về nhưng nếu kiên trì thì sẽ tiến bộ dần.

2.6. Tạo cho bệnh nhân thích nghi với các di chứng còn lại

+ Cần cải tiến các dụng cụ để người bệnh có thể sử dụng được như đệm cho cán thìa to ra, làm quai vào cốc nước để bệnh nhân luồn tay vào có thể giữ được cốc nước…

+ Cải tạo nhà ở phù hợp với khả năng sử dụng của người bệnh như lắp thêm tay vịn vào nhà vệ sinh, cải tạo nhà tắm phù hợp với người bệnh….

Để đạt được kết quả phục hồi chức năng cho người liệt nửa người có thể cần tới 12-18 tháng liên tục. Do vậy tính kiên trì và quyết tâm của người bệnh có vai trò rất quan trọng, cần có sự động viên và khuyến khích đúng của người thân và tập luyện đúng phương pháp. Cần tuân thủ các nguyên tắc của phục hồi chức năng, tập từ dễ đến khó, không nôn nóng. Mỗi động tác cần lặp lại nhiều lần để tạo lập phản xạ. Cần tập cân đối, giữ dáng đi đúng không lệch vẹo. Kết hợp giữa phục hồi chức năng vận động với phục hồi chức năng hoạt động, tạo sự hòa nhập với gia đình và cộng đồng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Dương Xuân Đạm (2008). Chăm sóc phục hồi vận động sau tai biến mạch máu não tại nhà. NXB Văn hóa-Thông tin. Tr 53-69.
2. Hà Hoàng Kiệm (2012). Hướng dẫn phục hồi chức năng cho người sau tai biến mạch máu não. NXB TDTT. Tr. 131-239.
3. Trần Văn Chương (2010). Phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não. NXB YH, tr 83-145.

Tiếng Anh

4. Brandstater ME (1998). Stroke rehabilitation. In Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998:1165-1189.
5. Brandstater ME (1998). Stroke Rehabilitation. In Rehabilitation Medicine: Principles and Practices. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998:1165-1189.
6. Bobath B, Bobath K (1997): Control of motor function in the treatment of cerebral palsy. 1997, 43:295-303.
7. Bobath B (1990) Adult hemiplegia: evaluation and treatment. Butterworth-Heinemann Medical.
8. Bobath B, Bobath K (1997): Control of motor function in the treatment of cerebral palsy. 1997, 43:295-303.
9. Bobath B (1990) Adult hemiplegia: evaluation and treatment. Butterworth-Heinemann Medical; 1990.
10. Flansbjer UB, Holmbọck AM, Downham D, Patten C, Lexell J (2005). Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. Journal of Rehabilitation Medicine 2005, 37:75-82.
11. Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC (1999). Therapy Impact on Functional Recovery in Stroke Rehabilitation: A critical review of the literature. Physiotherapy 1999, 85:377-391.
12. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G (2011). Stroke rehabilitation. The Lancet 2011, 377:1693-1702.
13. Paci M(2003). Physiotherapy based on the Bobath concept for adults with post-stroke hemiplegia: a review of effectiveness studies. Journal of rehabilitation medicine 2003, 35:2-7.
14. Schaechter JD: Motor rehabilitation and brain plasticity after hemiparetic stroke.
Progress in neurobiology 2004, 73:61-72.

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm

Bạn nào muốn tìm hiểu chi tiết xin mời đọc cuốn "Hướng dẫn phục hồi chức năng cho người sau tai biến mạch máu não". NXB TDTT (2012) của tác giả Hà Hoàng Kiệm. Sách có ở thư viện của tất cả 64 tỉnh thành trong cả nước và có bán ở các nhà sách.