Cập nhật về bệnh võng mạc do tăng huyết áp

Cập nhật: 17/10/2017 Lượt xem: 376

Cập nhật về bệnh võng mạc do tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh tim mạch thường gặp và là vấn đề lớn của xã hội vì biến chứng của bệnh có khả năng gây tử vong và và tàn phế ở người lớn tuổi. Trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng, tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng cao. Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới vào năm 2008, tỉ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành trên 25 tuổi khoảng 40% trên quy mô toàn cầu. Còn ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Lân Việt, năm 2004 và 2005, tỉ lệ này là 20.5%.[1] Bệnh tăng huyết áp tiến triển lâu dài sẽ gây tổn hại hệ mạch máu từ đó gây tổn thương các cơ quan đích bao gồm tim, não, thận và đặc biệt là võng mạc mắt.

Võng mạc là nơi duy nhất trên cơ thể cho phép quan sát và nghiên cứu hệ thống mạch máu, từ đó sơ bộ đánh giá và tiên lượng tình trạng hệ mạch máu toàn thân do có cùng cấu tạo giải phẫu và chức năng sinh lý. [2, 3] Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sự tổn hại của mạch máu võng mạc cũng như liên quan giữa những tổn hại này với hệ mạch của các cơ quan khác do tăng huyết áp và phân chia chúng thành bệnh võng mạc tăng huyết áp với các giai đoạn khác nhau.[4-7] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Diệu Linh trên 100 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, hay gặp bệnh võng mạc tăng huyết áp (VM THA) độ I, độ III - IV rất ít gặp đồng thời (phân độ Keith – Wagener – Baker), trong số bệnh nhân này có trên 1/3 số bệnh nhân có biến đổi ở đáy mắt do tăng huyết áp kèm theo tổn thương các cơ quan đích khác do bệnh tăng huyết áp gây nên.[8]

Theo Ủy ban phối hợp quốc gia về Phòng chống, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị Tăng huyết áp (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure – JNC), soi đáy mắt để chẩn đoán bệnh võng mạc tăng huyết áp được coi là một phần trong tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp. Khám nghiệm này giúp phát hiện tổn thương đáy mắt và có giá trị tiên lượng nguy cơ tổn thương các cơ quan đích do tăng huyết áp. Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân THA không được soi đáy mắt thường quy và các tổn thương đáy lại không được quan tâm khi bác sĩ ra quyết định điều trị. Cũng theo JNC, bệnh VM THA có thể báo hiệu tình trạng tăng huyết áp khó kiểm soát. [9]

1. Vài nét lịch sử

Bệnh được mô tả lần đầu tiên trên những bệnh nhân bị THA và bệnh thận bởi tác giả Marcus Gunn vào những năm thuộc thế kỉ 19. Các dấu hiệu đáy mắt được ghi nhận bao gồm: co động mạch lan tỏa và khu trú, bắt chéo động – tĩnh mạch, xuất huyết võng mạc và phù gai. Sau này, vào năm 1939, Keith và cộng sự đã cho rằng những dấu hiệu này không chỉ để xác định tổn thương võng mạc mắt mà còn có giá trị tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân tăng huyết áp và các tác giả trên đã xây dựng một hệ thống phân loại rất phổ biến trong đó các dấu hiệu đáy mắt được chia thành 4 giai đoạn với mức độ nặng tăng dần. Tuy nhiên các báo cáo về bệnh VM THA từ 1996 trở lại đây lại nghi ngờ sự phù hợp của hệ thống phân loại theo Keith với bối cảnh lâm sàng hiện tại.đặc biệt là từ những nghiên cứu có sử dụng chụp đáy mắt huỳnh quang gần đây. [9]

2. Sinh bệnh học

2.1. Rối loạn chức năng thành mạch

Trong khi hệ động mạch toàn thân thích ứng với tình trạng THA bằng cách phì đại hoặc thậm chí là tăng sản lớp cơ trơn thì các động mạch võng mạc lại khởi động những cơ chế tự thích nghi riêng. [2]

Ngay từ giai đoạn sớm của THA, dưới tác dụng của cơ chế tự điều hòa, động mạch võng mạc đã co thắt và tăng trương lực. Hiện tượng này kéo dài tới một giới hạn nhất định sẽ gây đứt gãy liên kết nội mô và hoại tử thành động mạch, đặc biệt ở khu vực tiền mao mạch. Các nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ đầu chó cho thấy khi làm thiếu máu thận cục bộ để gây tăng huyết áp thứ phát, ở động mạch võng mạc xuất hiện hiện tượng rò huyết tương vào trong thành mạch do lớp nội mô bị tổn thương (Ashton 1972, Garner và cộng sự, 1975). Hiện tượng huyết tương tích tụ bên trong thành mạch được định danh là xuất tiết nội mạch (insudate). [2]

Tổn thương khởi phát của lớp nội mô liên quan tới sự căng giãn thành mạch sau khi lớp áo cơ trơn xung quanh bị thoái hóa (Hình 1 &2). Mất hỗ trợ từ lớp cơ dẫn tới lớp nội mô giãn mỏng bị thủng và hậu quả là huyết tương tràn vào bên trong thành mạch, chiếm chỗ của lớp cơ trơn thoái hóa gây dày thành, hẹp lòng mạch và lâu dần hình thành xơ cứng động mạch thứ phát. [2]

http://media.bacsinoitru.vn/2017/10/06/H1.png
Hình 1. Ảnh chụp trên kính hiển vi điện tử cho thấy hình ảnh thoái hóa cơ trơn, căng giãn và tổn thương nội mô (mũi tên). (Nguồn: Garner & Ashton, Journal of the Royal Society of Medicine, 1979)

http://media.bacsinoitru.vn/2017/10/06/H2.png
Hình 2. Các giai đoạn tổn thương thành động mạch võng mạc. (Nguồn: Garner & Ashton, Journal of the Royal Society of Medicine, 1979)

Tóm lại các giai đoạn của quá trình tổn thương động mạch võng mạc gồm: (1) Giai đoạn co thắt ảnh hưởng chủ yếu tới khu vực tiền mao mạch của động mạch võng mạc (2) Thoái hóa cơ trơn dẫn tới mất hỗ trợ lớp nội mô (3) Tổn thương khu trú lớp nội mô làm huyết tương thoát vào thành mạch (4) Hoại tử thành mạch và tích tụ xuất tiết nội mạch dẫn tới thu hẹp lòng mạch, dày thành và sau đó là xơ hóa thứ phát. [2]

2.2. Những thay đổi ngoại mạch

Trong giai đoạn co thắt và tăng trương lực động mạch võng mạc, tương ứng trên lâm sàng là dấu hiệu co động mạch lan tỏa và khu trú. Thông thường co động mạch lan tỏa khó đánh giá qua soi đáy mắt trực tiếp nhưng với sự hỗ trợ của công nghệ chụp ảnh đáy mắt tiêu chuẩn hiện nay, việc phát hiện dấu hiệu này đã trở nên đơn giản hơn. [9] [11, 12]

Tăng huyết áp trường diễn sẽ dẫn tới dày thành mạch (do hiện tượng xuất tiết nội mạch), tăng sản thành mạch, thoái hóa hyaline lớp trung mô và hệ quả là giai đoạn xơ hóa thành mạch thứ phát. Ở giai đoạn này, xuất hiện biến đổi ở chỗ bắt chéo động – tĩnh mạch và ánh động mạch lan rộng. Động mạch bình thường luôn có một đường trắng nhỏ ở giữa do ánh sáng phản chiếu (ánh động mạch). Ánh động mạch ngày càng rộng hơn khi thành mạch càng dày lên. Ở các giai đoạn muộn, ánh động mạch gần như chiếm toàn bộ chiều rộng động mạch (hình ảnh sợi dây đồng), cuối cùng động mạch bị thay thế bởi một đường màu trắng (hình ảnh sợi dây bạc). Ở chỗ bắt chéo động – tĩnh mạch, do sự xơ cứng và tăng áp lực động mạch, tĩnh mạch bị chèn ép dẫn tới bị giãn cả ở phía trước và sau chỗ bắt chéo tạo ra dấu hiệu Salus (động mạch đi ngoặt qua tĩnh mạch theo hình chữ S), dấu hiệu Gunn (tĩnh mạch như bị cắt làm đôi ở chỗ bắt chéo, ở hai bên động mạch đầu tĩnh mạch nhọn như hình lưỡi lê). Tuy nhiên xơ cứng thành mạch nguyên phát có thể gặp ở người già không có tăng huyết áp hay đái tháo đường. [9] [12, 13]

Tiếp theo là giai đoạn xuất tiết, tăng thấm thành mạch, khi hàng rào máu – võng mạc bị phá vỡ, lớp cơ trơn và nội mô bị hoại tử, gây thoát quản các thành phần hữu hình trong máu (hồng cầu, lipid …) và thiếu máu cục bộ võng mạc. Những thay đổi này biểu hiện trên soi đáy mắt bằng các dấu hiệu: xuất huyết hình ngọn nến, phù võng mạc, xuất tiết cứng, xuất tiết bông (hoại tử các sợi thần kinh võng mạc), vi phình mạch. Xuất huyết võng mạc sâu dạng vệt thường kèm theo sự tiến triển của tăng huyết áp và gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ đang nặng lên. Lắng đọng lipid quanh hoàng điểm có thể dẫn tới hình thành sao hoàng điểm. Phù gai có thể xảy ra cùng lúc và thường gợi ý tình trạng tăng huyết áp ác tính. [9] [12, 13]

3. Đặc tiểm tổn thương võng mạc tăng huyết áp

3.1. Biểu hiện lâm sàng

- Co động mạch: là đáp ứng sinh lý với tăng huyết áp động mạch. Co mạch có thể khu trú hoặc lan tỏa làm cho các động mạch có vẻ cứng thẳng, chia nhánh vuông góc tạo ra hình ảnh thưa thớt của hệ mạch võng mạc.

- Xơ cứng động mạch: khi có sự già cỗi của lớp collagen thì thành động mạch sẽ dày lên và cứng làm hẹp động mạch lại. Ánh động mạch biến đổi trông như sợi dây đồng. Động mạch kém đàn hồi, bị hyaline hóa tạo nên hình ảnh sợi dây bạc, cuối cùng có một bao trắng che lấp cột máu.

- Bắt chéo động – tĩnh mạch: chỗ bắt chéo động – tĩnh mạch được bọc bởi một bao xơ chun chung. Khi có quá trình xơ cứng thành mạch thì động mạch sẽ đè bẹp tĩnh mạch.

- Xuất huyết võng mạc: là những xuất huyết nông có hình ngọn nến nằm dọc theo các sợi thần kinh quanh những mạch máu lớn gần đĩa thị. Có thể là những xuất huyết sâu hơn hình chấm hoặc tròn ở khắp võng mạc.

- Xuất tiết bông: hay gọi là xuất tiết mềm là những đám trắng bờ không rõ nằm nông che lấp các mạch máu hay nằm gần những mạch máu lớn

- Xuất tiết cứng: là những đám màu vàng nằm sâu, ranh giới rõ thường ở cực sau. Chúng có thể sắp xếp theo hình nan hoa lan tỏa ra quanh hoàng điểm tao thành sao hoàng điểm. Đôi khi chúng tập trung lại tạo nên một đám thâm nhiễm lớn.

- Phù đĩa thị: bờ đĩa thị mờ, ranh giới không rõ, hơi nhô lên có màu trắng. Các tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo, cương tụ kèm theo giãn mao mạch, đôi khi có xuất huyết trước đĩa thị.

http://media.bacsinoitru.vn/2017/10/06/H3.png
Hình 3. Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ nhẹ (Nguồn: New England Journal of Medicine). A: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và co mạch khu trú (mũi tên trắng). B: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và dấu hiệu dây đồng (mũi tên trắng)

http://media.bacsinoitru.vn/2017/10/06/H4.png

Hình 4. Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ trung bình (Nguồn: New England Journal of Medicine). A: xuất huyết võng mạc (mũi tên đen) và xuất tiết bông (mũi tên trắng). B: xuất tiết bông (mũi tên trắng) và bắt chéo động tĩnh mạch (mũi tên đen)