Các phương pháp chẩn đoán lao phổi

Cập nhật: 27/06/2017 Lượt xem: 7202

Chẩn đoán lao phổi

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY

1. Đại cương

Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán lao phổi nhưng chẩn đoán quyết định bệnh lao vẫn phải dựa vào những bằng chứng xác định sự có mặt của trực khuẩn lao (BK) ở nơi tổn thương, bằng các kỹ thuật nuôi cấy hoặc mô bệnh. Không có triệu chứng lâm sàng và X-quang đặc thù cho lao phổi, vì nhiều bệnh khác cũng có những triệu chứng như vậy. Tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu ở giải phẫu bệnh lý tổn thương, cũng chưa thể khẳng định là lao, vì nó còn gặp trong các bệnh u hạt (Sacoidose, gôm giang mai, nấm, bụi phổi Beryl, Mycobacteria không điển hình...). Năm 1979 Arif L.A. và cộng sự nghiên cứu thấy những người có HLA - DR2 , HLA-BW15 thì tỷ lệ mắc lao gấp 8 lần người không có các HLA trên. Vì vậy, các phương pháp chẩn đoán được chia làm hai nhóm:

- Các phương pháp chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao: lâm sàng, X-quang, xét nghiệm  miễn dịch, mô bệnh học, công thức máu, dịch màng phổi v.v.

- Các phương pháp chẩn đoán xác định: xét nghiệm nuôi cấy, sinh học phân tử.

2. Các phương pháp chẩn đoán có giá trị định hướng lao phổi

2.1. Lâm sàng

- Tiền sử: Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi như:

+ Tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây (bệnh nhân lao phổi có AFB dương tính trong đờm) .

+ Tình trạng suy giảm miễn dịch của cơ thể: mắc các bệnh như đái tháo đường, dùng Corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS, tiền sử chấn thương ngực, nghiện rượu, tiêm chích ma tuý, mổ cắt đoạn dạ dày, viêm đại tràng mạn...

+ Tình trạng kinh tế xã hội thấp: nghèo; làm việc nặng, nhọc; suy dinh dưỡng .v.v .

- Triệu chứng lâm sàng

+ Khởi phát bệnh: lao phổi thường khởi phát từ từ, có trường hợp không có triệu chứng lâm sàng. Khởi phát cấp tính thường gặp ở người trẻ hoặc ở các thể lao phổi cấp (lao tản mạn cấp tính, thùy viêm lao, lao phổi bã đậu .v.v.) .

+ Triệu chứng toàn thân: thường có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính như sốt nhẹ kéo dài, thường về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân.

+ Ho: thường ho khan, ho kéo dài gặp phổ biến nhất (trên 3 tuần mà điều trị kháng sinh không kết quả). Có thể ho đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu.

+ Ho ra máu: gặp khoảng 30% bệnh nhân, thường gặp ở bệnh nhân có phá hủy hang trên phim X-quang. Mức độ ho ra máu có thể từ nhẹ đến nặng, máu tươi hoặc máu cục, thường có đuôi ho máu .

+ Đau ngực: đau âm ỉ, hay gặp ở vùng đỉnh phổi .

+ Khó thở:  hay gặp khi tổn thương phổi rộng, lao phổi tản mạn hoặc có tràn dịch màng phổi kết hợp .

- Trong lao phổi tổn thương thường khu trú vùng đỉnh phổi (92%), do đó các dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý chẩn đoán bệnh. Có thể gặp hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay hôị chứng hang. Nhưng các triệu chứng thực thể  thường nghèo nàn, đối lập với tổn thương trên X-quang phong phú. Có thể khám phổi không có triệu chứng thực thể gì, chiếm 12-30% các trường hợp lao phổi.

2.2. X-quang

- Những kỹ thuật Xquang thường áp dụng trong chẩn đoán lao phổi:

+ Chiếu X-quang: lợi ích của chiếu X-quang là quan sát hình ảnh động của phổi, thực hiện nhanh, rẻ tiền nên kiểm tra được hàng loạt đối tượng trong thời gian ngắn. Nhược điểm: dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ như lao huỵêt, lao kê và lao thâm nhiễm diện hẹp. Hiện nay ít sử dụng.

+ Chụp X-quang chuẩn: Thường chụp X-quang phổi thẳng, nghiêng. Chụp tư thế ưỡn 30o (Tư thế Lordotic): nhằm phát hiện những tổn thương bị xương đòn che lấp.

  

X-quang: Lao thâm nhiễm (mũi tên đỏ hình trái), Hình ảnh đông đặc thùy trên phổi phải (hình giữa), lao kê tản mạn hai phổi (hình phải).

+ Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scanner - CTscan): kĩ thuật này cho phép xác định chính xác vị trí, diện tổn thương và đánh giá chi tiết tổn thương (tổn thương viêm, xơ, vôi, hang, lan tràn .v.v.), nhưng đắt tiền. Do vậy chỉ chỉ định chụp cắt lớp vi tính trong các trường hợp X-quang chuẩn không thấy hoặc nghi ngờ tổn thương.

  

- Đặc điểm tổn thương trên X-quang gợi ý lao phổi:

+ Vị trí tổn thương: hay gặp tổn thương ở vùng cao của phổi (thùy trên, các phân thùy đỉnh) và các phân thùy ở phía sau (phân thùy 2, 6, 10).

+ Tính chất tổn thương: Tổn thương ở một vùng thường đa dạng: tổn thương thâm nhiễm, hang, xơ, vôi xen kẽ nhau. Hay có phá hủy: tạo hang. Tổn thương có xu hướng tiến triển mạn tính: tổn thương xơ, co kéo các thành phần lân cận (khí-phế quản, rốn phổi, rãnh liên thùy, vòm hoành, tim và trung thất .v.v.). Tổn thương ở nhiều nơi: thể hiện tính chất lan tràn. Lan tràn đường máu và bạch huyết (tổn thương đối xứng 2 phổi), lan tràn theo đường phế quản hoặc tiếp cận (tổn thương không đối xứng). Tổn thương thay đổi chậm sau điều trị đặc hiệu (đọc và phân tích phim theo chuỗi): Tổn thương thường thay đổi sau 1 tháng điều trị và sự thay đổi từ từ. Đặc điểm này rất quan trọng trong việc định hướng phân biệt chẩn đoán giữa viêm phổi và lao phổi.

+ Các dạng tổn thương:

. Tốn thương nốt: hạt kê (đường kính < 2mm), nốt nhỏ (2-5 mm), nốt lớn (5- <10 mm).

. Tốn thương thâm nhiễm: các nôt qui tụ thành đám từ 10 mm trở nên, có thể chiếm cả thuỳ hoặc nhiều thuỳ phổi.

. Tổn thương hang: hang nhỏ (đường kính < 2 cm), hang lớn (≥ 4 cm), hang khổng lồ (≥ 6 cm) trong lao phổi thường gặp tổn thương hang. Tổn thương xơ: trong tổn thương lao thường có xơ hoá. Cần tìm dấu hiệu co kéo rốn phổi, co kéo rãnh liên thuỳ bé, cơ hoành, khí quản các khoảng gian sườn hoặc dày dính màng phổi. Là những dấu hiệu nói lên tiến triển mạn tính của bệnh.